心内科查房查体流程.pdfVIP

心内科查房查体流程

步骤1：进入病房

礼貌地向患者致意，介绍自己和团队。

确认患者身份，询问姓名、出生日期和病历号。

步骤2：询问病史

询问患者的主要投诉、就诊原因和病史。

记录既往病史、手术史、过敏史和用药史。

询问社会史、生活习惯和心理健康状况。

步骤3：体格检查

一般体格检查：

观察患者的整体外观、体重、身高和生命体征。

检查皮肤、粘膜和淋巴结，寻找异常。

心脏听诊：

使用听诊器评估心音，注意频率、节律、强度和杂音。

Auscultationauscultation部位包括主动脉、肺动脉、二尖

瓣、主动脉瓣和三尖瓣。

心电图检查：

进行心电图检查，评估心脏电活动。

分析节律、心率、QRS波群、PR间期和QT间期，识别异常。

胸部叩诊和叩诊：

进行胸部叩诊，评估肺部共振和实变。

进行胸部叩诊，评估是否有胸腔积液或心包积液。

胸部X线检查：

查看胸部X线影像，评估心脏大小、形状和位置。

识别异常，如肺部浸润、心力衰竭或心脏扩大。

步骤4：实验室检查

查看实验室检查结果，包括全血细胞计数、生化全项、心肌酶

和BNP。

解释异常值，评估其对患者病情的意义。

步骤5：诊断和治疗计划

根据病史、体格检查和实验室检查，建立诊断。

制定治疗计划，包括药物、手术或其他干预措施。

解释治疗计划给患者和家属。

步骤6：出院安排

如果需要，安排患者出院。

提供出院后护理和随访说明。

回答患者和家属的问题，确保他们了解出院后的期望。

步骤7：填写查房记录

准确而全面地记录查房过程，包括患者评估、诊断、治疗计划

和出院安排。

签署并注明查房日期和时间。