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住院号:0093433
姓名:陈文鼎之子出生地:云南大学附属医院
性别:男婚姻状况:未婚
年龄:3天入院时间:2020-12-1911:32
民族:汉族记录时间:2020-12-2911:47
职业:无病历供诉者:患儿家属及转诊单
【主诉】:发现皮肤黄染1天。
【现病史】:患儿系G2P1,胎龄37周,剖宫产娩出,无胎膜早破,羊水II°浑浊,阿氏评分10-10-10分。患儿1天来无明显诱因出现皮肤黄染,否认白陶土样大便,呈进行性加重,无喷嚏、鼻阻、咳嗽,无喘息、气促,无发热,无抽搐、尖叫,未予特殊处理,今日以“新生儿病理性黄疸”收入我科。病后患儿精神反应可,吃奶可,无呕吐,胎便已排,小便正常。患儿母亲此次系第2次怀孕,平素月经规律,经期5-6天,周期30天。自诉末次月经2020年4月05日,停经1月余自测尿HCG阳性,后至我院行B超检查提示宫内早孕,子宫肌瘤声像(大小2.9X2.7cm),右侧卵巢囊肿(大小2.5X2.0cm)。2020年7月9日我院NTB超回示宫内胎儿大小约12周6天,由此推算末次月经:2020年4月11日,预产期:2021年1月18日。停经1月余出现恶心、呕吐等早孕反应,持续至孕4月余消失。孕5月余自觉胎动至今。孕期患者在我院产检,孕期患者定期行B超检查均提示子宫肌瘤声像,大小无明显变化,余产检未见明显异常。患者27+周因腹痛及阴道流血在我科住院,予止血、解痉、促胎肺成熟等保胎对症治疗后病情好转出院。18日约11:00无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛,疼痛剧烈,伴恶心,无呕吐症状,偶有下腹疼痛,无阴道流血、流液,至我院就诊,B超检查提示:双肾积水声像:右肾结石声像;右侧输尿管上段扩张声像。予收住产科。孕期精神、饮食可、睡眠可,大、小便正常,孕期体重增加8kg。
【既往史】:无。
【胎儿期情况】:无特殊。
【生后患病情况】:见现病史。
【传染病接触史】:否认乙、丙肝、结核病接触史。
【新生儿状况】:出生日期:2020年12月26日05时43分;出生体重:2850g;皮肤颜色:黄染:哭声:响;Apgar评分:10-10-10分。
【呼吸开始时间】:出生时:四肢肌张力:正常:羊水吸入史:否认。
【生后窒息】:否认窒息。
【抢救措施】:否认。
【黄疸及胎粪情况】:黄疸情况见现病史,生后即胎便,已排尽。
【羊水】:无胎膜早破,羊水清;胎盘情况:正常,无脐绕颈
【母孕期情况】:第2胎,第1产,孕37周,预产期2020年01月18日
【母孕期疾病及服药史】:子宫肌瘤、肾绞痛。
【早产可能原因】:/
【分娩过程】:剖宫产娩出。
【喂养史】:生后半小时开奶,混合喂养,按需喂养。
【预防接种史】:卡介苗:已接种;乙肝:已接种。
【家族史】:父亲:陈文鼎,年龄32岁,血型:不详,健康状况:良好,职业:自由。
母亲:李悦,年龄32岁,血型:A型,健康状况:子宫肌瘤、肾绞痛,职业:自由。
【父母是否近亲结婚】:非近亲,否认家族遗传病史。
【既往母孕史及同胞情况】:G2P1,G1人工流产。
【生活环境】:产科-我科。
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