康复科护理病历 子少仙.doc

护

理

病

历

学校：云南经贸外事职业学院

姓名：子少仙

科室：康复医学科

带教老师：张珊珊

一、责任护士介绍病人病情

床号：A19姓名：于烁性别：女

年龄：3住院号：0085989

1、诊断：(1)康复医疗(骨折术后)

(2)骨折术后恢复期(右股骨髁上粉碎性骨折)

(3)股骨远端骨骺损伤(SalterⅡ型)

2、简要病史:

[主诉]:高坠伤致右下肢活动受限疼痛2月余。

[现病史]:患儿家属诉患儿约10月26日2月余前在幼儿园不慎从5层楼(约12米)高处坠落，当即感右大腿持续剧烈疼痛，伴右下肢活动受限;无昏迷，无发热、头痛、胸闷、腹痛等不适，急送至当地医院检查考虑“右下肢股骨远端骨折”，给予石膏外固定后于10月27日转至我院创伤科进一步治疗。于2020-10-29于我院在全麻下行右股骨髁上骨折闭合复位，经皮克氏针内固定术，术后病情平稳予出院。曾至我科行康复治疗。目前患儿仍遗留右下肢膝关节活动受限，今日给予再次收住我科康复治疗。自起病以来，患者精神可，睡眠饮食正常，大小便正常，近期体重无明显改变。

[既往史]:平素体健;2020-10-29于我院在全麻下行右股骨髁上骨折闭合复位，经皮克氏针内固定术:否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病病史，否认“高血压，糖尿病，冠心病”等慢性病史，否认其他手术史及外伤史，否认药物及食物过敏史，无输血史，按时预防接种。

[个人史]:G1P1,足月顺产，出身体重正常范围，出生时无窒息抢救史，出生后母乳喂养，生长发育史与同龄儿无差别，现上幼儿园中班，会唱儿歌跳舞。出生并长期居住于云南省景洪市，居住地区环境情况一般，否认疫区、疫水接触史及放射性物质接触史，否认新冠肺炎接触史，近期新冠肺炎核酸检测阴性。

[婚育、月经史]:幼年女性。

[家族史]:父母均健在，否认家族遗传病史。

[体格检查]

体温36.9C，呼吸22次/分，脉搏102次/分，血压87/51mmHg，家属抱入病房。

[一般情况]:发育正常，营养中等，家属报入病房，意识清楚，体位被动，查体欠合作，无慢性病容，表情自然。

[皮肤、黏膜]:皮肤粘膜色泽红润，无发绀，无黄染，未见皮疹，未见出血点。无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，无水肿，温度及湿度正常。

[全身浅表淋巴结]:颈部及腋窝等全身浅表淋巴结未触及肿大。

[头部五官]:头颅五官无畸形，眼睑无异常，结膜无充血，瞳孔(左3/右3mm)，对光反射存在，双眼球运动可，伸舌居中，咽无明显出血，扇桃体无肿大，外耳道正常，无异常分泌物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无破溃，言语流利。

[颈部]:颈软，气管居中，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征未引出，气管居中，甲状腺无肿大。

[胸部]:胸廓对称，胸廓无压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉无曲张，双侧乳房无硬结。

[肺脏]:

视诊:呼吸动度致，肋间隙无增宽及狭窄。

触诊:语颤检查正常，无胸膜摩擦感，无皮下抢发感。

叩诊:双肺对称，呈清音，肺下界在锁骨中线、肢中线、扇胛线分别位于6.8、10助水平，肺下界移动度约5cm.

[心脏]:听诊:双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。

视诊:心前区无隆起。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约2em,剑下未见心脏搏动。

触诊:心尖搏动位于左第4、5肋间锁骨中线内0.5cm处，无抬举感，无震颤无心包摩擦感。叩诊:心浊音界无扩大。

听诊:心率102次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音。

周围血管征:无水冲脉，无毛细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重杂音。无脉搏短绌，无交替脉。

[腹部]:

视诊:腹平，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸为主。

触诊:腹软，无压痛，无反跳痛，肝脏剑下未及，胆囊未触及，Murphy征阴性，脾脏未触及，双肾:未触及，季肋点无压痛，双侧输尿管点无压痛。

叩诊:肝浊音界正常范围，肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。

听诊:肠鸣音3-4次/分，未闻及血管杂音。

[肛门直肠、外生殖器]:外观正常。

[脊柱、四肢]:详见专科检查

[神经系统]:生理反射存在，病理反射未引出。

[生理反射]:正常

[病理反射]:未引出

[脑膜刺激征]:阴性

[专科情况]:脊柱外形正常，无压痛，活动受限，骨盐扶压分离试验阴性右膝部见手水把息定足右膝关节屈曲受限，屈曲80度，伸直-5度。大腿远端稍肿胀;踝关节活动可，足趾活动感觉可，背动脉可触及搏动。余肢体感觉、循环、活动正常。

二、病因及发病机制

骨折多由暴