康复科护理病历 子少仙.doc

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学校:云南经贸外事职业学院

姓名:子少仙

科室:康复医学科

带教老师:张珊珊

一、责任护士介绍病人病情

床号:A19姓名:于烁性别:女

年龄:3住院号:0085989

1、诊断:(1)康复医疗(骨折术后)

(2)骨折术后恢复期(右股骨髁上粉碎性骨折)

(3)股骨远端骨骺损伤(SalterⅡ型)

2、简要病史:

[主诉]:高坠伤致右下肢活动受限疼痛2月余。

[现病史]:患儿家属诉患儿约10月26日2月余前在幼儿园不慎从5层楼(约12米)高处坠落,当即感右大腿持续剧烈疼痛,伴右下肢活动受限;无昏迷,无发热、头痛、胸闷、腹痛等不适,急送至当地医院检查考虑“右下肢股骨远端骨折”,给予石膏外固定后于10月27日转至我院创伤科进一步治疗。于2020-10-29于我院在全麻下行右股骨髁上骨折闭合复位,经皮克氏针内固定术,术后病情平稳予出院。曾至我科行康复治疗。目前患儿仍遗留右下肢膝关节活动受限,今日给予再次收住我科康复治疗。自起病以来,患者精神可,睡眠饮食正常,大小便正常,近期体重无明显改变。

[既往史]:平素体健;2020-10-29于我院在全麻下行右股骨髁上骨折闭合复位,经皮克氏针内固定术:否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病病史,否认“高血压,糖尿病,冠心病”等慢性病史,否认其他手术史及外伤史,否认药物及食物过敏史,无输血史,按时预防接种。

[个人史]:G1P1,足月顺产,出身体重正常范围,出生时无窒息抢救史,出生后母乳喂养,生长发育史与同龄儿无差别,现上幼儿园中班,会唱儿歌跳舞。出生并长期居住于云南省景洪市,居住地区环境情况一般,否认疫区、疫水接触史及放射性物质接触史,否认新冠肺炎接触史,近期新冠肺炎核酸检测阴性。

[婚育、月经史]:幼年女性。

[家族史]:父母均健在,否认家族遗传病史。

[体格检查]

体温36.9C,呼吸22次/分,脉搏102次/分,血压87/51mmHg,家属抱入病房。

[一般情况]:发育正常,营养中等,家属报入病房,意识清楚,体位被动,查体欠合作,无慢性病容,表情自然。

[皮肤、黏膜]:皮肤粘膜色泽红润,无发绀,无黄染,未见皮疹,未见出血点。无蜘蛛痣,无皮下结节,无环型红斑,无水肿,温度及湿度正常。

[全身浅表淋巴结]:颈部及腋窝等全身浅表淋巴结未触及肿大。

[头部五官]:头颅五官无畸形,眼睑无异常,结膜无充血,瞳孔(左3/右3mm),对光反射存在,双眼球运动可,伸舌居中,咽无明显出血,扇桃体无肿大,外耳道正常,无异常分泌物,乳突无压痛,无鼻翼煽动,鼻无阻塞,无出血,副鼻窦无压痛,口唇无紫绀,口腔粘膜无破溃,言语流利。

[颈部]:颈软,气管居中,颈静脉无怒张,无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征未引出,气管居中,甲状腺无肿大。

[胸部]:胸廓对称,胸廓无压痛,胸式呼吸存在,胸壁静脉无曲张,双侧乳房无硬结。

[肺脏]:

视诊:呼吸动度致,肋间隙无增宽及狭窄。

触诊:语颤检查正常,无胸膜摩擦感,无皮下抢发感。

叩诊:双肺对称,呈清音,肺下界在锁骨中线、肢中线、扇胛线分别位于6.8、10助水平,肺下界移动度约5cm.

[心脏]:听诊:双肺呼吸音粗,未闻及明显罗音,无胸膜摩擦音,语音传导正常。

视诊:心前区无隆起。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm处,搏动范围直径约2em,剑下未见心脏搏动。

触诊:心尖搏动位于左第4、5肋间锁骨中线内0.5cm处,无抬举感,无震颤无心包摩擦感。叩诊:心浊音界无扩大。

听诊:心率102次/分,律齐,无杂音,无心包摩擦音。

周围血管征:无水冲脉,无毛细血管搏动征,无枪击音,无杜氏双重杂音。无脉搏短绌,无交替脉。

[腹部]:

视诊:腹平,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸为主。

触诊:腹软,无压痛,无反跳痛,肝脏剑下未及,胆囊未触及,Murphy征阴性,脾脏未触及,双肾:未触及,季肋点无压痛,双侧输尿管点无压痛。

叩诊:肝浊音界正常范围,肝上界在右锁骨中线第5肋间,肝区无叩痛,肾区无叩痛,移动性浊音阴性。

听诊:肠鸣音3-4次/分,未闻及血管杂音。

[肛门直肠、外生殖器]:外观正常。

[脊柱、四肢]:详见专科检查

[神经系统]:生理反射存在,病理反射未引出。

[生理反射]:正常

[病理反射]:未引出

[脑膜刺激征]:阴性

[专科情况]:脊柱外形正常,无压痛,活动受限,骨盐扶压分离试验阴性右膝部见手水把息定足右膝关节屈曲受限,屈曲80度,伸直-5度。大腿远端稍肿胀;踝关节活动可,足趾活动感觉可,背动脉可触及搏动。余肢体感觉、循环、活动正常。

二、病因及发病机制

骨折多由暴

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