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姓名性别年龄出生年月
住院时间出院时间住院号
籍贯民族工作单位
联系电话联系地址
身高cm体重kg体重指数
血型血压体表面积
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
主述和现病史:
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往病史:
填写本次入院以前的内容,包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病
的系统回顾。
既往用药史:
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况,包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。
尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史:
记录与疾病及药物治疗相关的内容,包括:明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作
环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好:(烟、酒、麻醉毒品),使
用量及年限;婚史、配偶健康状况、性生活状况;月经史、生育史。
伴发疾病与用药情况:
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程,以及用药情况,.
各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史:
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史:
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断:
出院诊断:
初始治疗方案分析:
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析,在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗监护计划:
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊
断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划,在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物:
系指初始治疗方案外的主要治疗药物,随时填写
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括:
(1)入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现,日志部分需记录入院时间和入院诊断。
(2)患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录(含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方
会诊情况);
(3)对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划;
(4)用药监护计划的执行情况与结果(包括药师参与情况与结果)。
(5)出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名,并注明记录时间(年、月、日)危重病人要记录时刻。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评,并用红色笔填写点评意见。
2
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评,并用红色笔填写点评意见。
5、一般每3天书写记录1次,危重病人随时书写记录。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括:
I.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见;
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结;
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导;
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
建立日期:年月日建立人:
姓名性别年龄出生年月
住院时间出院时间住院号
籍贯民族工作单位
联系电话联系地址
身高cm体重kg体重指数
血型血压体表面积
不良嗜好(烟
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