腹腔镜肾切除术.pptVIP

腹腔镜肾切除术衡水市人民医院泌尿外科刘兆月一、概述1991年Clayman成功完成首例腹腔镜肾切除术二、手术适应症1．永久性、不可逆性功能丧失的肾脏慢性返流性及梗阻性肾病慢性肾盂肾炎肾血管性高血压肾囊性病变脓肾结核肾2.肾肿瘤局限性肾肿瘤（分期为T1～T2N0M0）原则是依据术者自身掌握腹腔镜技术的程度，循序渐进，由小至大，由易渐难。三、手术前注意事项认真评估对侧肾功能（增强CT、IVU和ECT）。良性病变肾：Cr、尿培养、肾图、肾脏B超、IVU肾肿瘤：术前需了解局部及远处肿瘤转移情况，明确临床分期（B超、CT）。必要时行CTA、血管造影四、手术入路途径经腹腔入路经后腹腔入路优点手术视野宽广解剖标志明显直接、迅速进入术野，无腹腔内容物对术野干扰，无内脏损伤风险。对腹腔脏器干扰少，避免腹腔污染，引流物只局限于后腹腔。缺点腹腔干扰，肠损伤、麻痹和腹膜炎发生可能；有腹腔手术史不适合该入路操作空间相对较小、腹膜后腔脂肪多、缺乏清晰的解剖标志究竟采用哪种途径主要根据手术者的经验和熟练程度以及患者的病情选择。左肾静脉比邻生殖腺静脉第2腰静脉肾上腺中央静脉右肾静脉比邻生殖静脉肾静脉肾上腺静脉五、肾脏解剖特点左、右肾脏上内方分别为左、右肾上腺。后上方紧贴膈肌，后方紧贴腰大肌、腰方肌和腹横肌腱膜。左肾前上方隔着后腹膜壁层及网膜囊与胃底相邻；外上方：脾脏；中部直接与胰尾和脾血管紧贴；前下方隔着腹膜与降结肠及空肠相邻。右肾前上方：肝脏，正前方：胆囊。内侧近肾门处靠近十二指肠，前下方与降结肠相邻肾脏的被膜有3层（肾包膜、肾脂肪囊、肾周筋膜），Gerota筋膜与腹横筋膜间腔隙称肾旁后间隙，Gerota筋膜与后腹膜壁层间的腔隙称肾旁前间隙，这两个间隙手术时很容易分离。腹主动脉Treitz韧带水平，左右肾A跨越腔V后方，肾A在肾V上后方与其伴行进入肾脏。肾V与A伴行，出肾门后汇合为肾V主干，肾V位肾A前方，左肾V跨越腹主A前方汇入下腔V，右肾V直接汇入下腔V。肾门血管和肾集合系统的关系：从上往下：肾A、肾V和肾盂；从前往后：肾V、肾A和肾盂异位血管：约30％病例(1条或2条副肾动脉)，多见于左侧，多在肾动脉下方跨越输尿管前方进入肾脏。左肾上腺V在左肾A前方汇入左肾V，与性腺V形成“十”字交叉。右肾上腺V在右肾V上方直接注入下腔V1、经腹入路解剖标志肝脏、脾脏、和结肠2、经后腹腔入路解剖标志腹膜外脂肪肾周筋膜（Gerota)腰大肌五、手术方法及技巧经腹入路1、气腹建立方法：气腹针或Hasson切开法2、体位、Trocar放置位置和方法经典：3或4个操作孔，气腹建立后，腹腔镜监视下放置Trocar。1.游离结肠左肾切除术：用电钩或带电剪刀从髂血管水平沿Toldt线切开降结肠外侧腹膜至脾脏上缘，切断膈结肠、脾结肠及脾肾韧带，使脾脏与胰腺及结肠一起移向内侧。1.游离结肠右肾切除术：腹膜切开应向头部切至结肠肝曲水平（右侧三角韧带、右前方的冠状韧带及肝横结肠韧带）。向内方提起结肠显露肾结肠间结缔组织并切断之，完全游离结肠和部分12指肠。2.游离输尿管和肾脏分离输尿管：输尿管位腰大肌内侧缘与下腔静脉和主动脉外侧缘之间，性腺血管的深面。向上游离输尿管至肾下极和肾门分离肾脏：肾脏下极处切开Gerota筋膜和肾脂肪囊，沿肾脂肪囊内侧游离肾脏的下极、背侧、腹侧和上极，最后至肾门外的肾周脂肪。3.游离和结扎肾蒂分离肾门脂肪、肾动、静脉（也可在头侧先游离肾动脉）再在动脉和肾盂间分离出静脉。4．切除肾脏最后切断输尿管。五、手术方法及技巧经后腹腔入路1、麻醉、体位、Trocar放置五、手术方法及技巧经后腹腔入路2、切开Gerota筋膜、游离肾脏在腰大肌前方与腰大肌平行切开Gerota筋膜，切开后便可看到肾周脂肪。在肾周脂肪囊内游离背侧、腹侧和肾脏上下极。3．游离结扎肾蒂、切断输尿管、分离切除肾脏六、手术录像七、术中注意事项注意腹膜损伤找肾蒂分离肾蒂、结扎A/V(V薄宽)、淋巴管处理分离时注意不要损伤。肾蒂分离时的渗血可用吸引器吸出以保持视野的清晰。渗血多也可用干纱布压迫止血，等待片刻后再继续手术，尤其在肾上极靠肾门处。结核或脓肾、积水多的肾输尿管、肾上腺、性腺V八、术后注意事项引流出血