医院感染管理质量督查持续改进反馈表.docxVIP

医院感染管理质量督查持续改进反馈表

一、督查概述

1.督查时间：____年__月__日

2.督查范围：全院各部门、各病区

3.督查目的：加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，持续改进感染管理质量

4.督查方法：现场查看、资料查阅、人员访谈、数据统计分析等

5.督查人员：感染管理科、护理部、医务科、药剂科等相关人员

二、督查内容

1.组织管理

（1）感染管理委员会组织架构、人员配置及职责分工

（2）感染管理相关制度、流程、预案的制定及执行情况

（3）感染管理培训、演练及考核情况

（4）感染病例监测、报告及分析

2.环境卫生

（1）医疗废物分类、收集、运送、暂存、处置情况

（2）污水、污物处理设施运行情况

（3）病区卫生状况、清洁工具管理、消毒隔离措施落实情况

（4）空调通风系统、空气净化器等设备运行情况

3.手卫生

（1）手卫生设施配备情况

（2）手卫生知识掌握及执行情况

（3）手卫生依从性监测及反馈

（4）手卫生相关培训、考核及激励机制

4.无菌操作与消毒隔离

（1）无菌操作规范执行情况

（2）消毒剂、消毒设备的选择、使用及管理情况

（3）多重耐药菌感染防控措施落实情况

（4）隔离病室设置、管理及人员防护情况

5.抗菌药物合理使用

（1）抗菌药物管理制度及流程

（2）抗菌药物使用强度、使用率等指标监测

（3）抗菌药物不合理使用原因分析及改进措施

（4）抗菌药物耐药监测及反馈