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医院住院病历质量监控管理规定.docx

医院住院病历质量监控管理规定

一、总则

1.1为了加强医院住院病历质量管理，提高病历书写质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。

1.2本规定适用于我院所有住院病历的质量监控管理。

1.3医院成立住院病历质量管理领导小组，负责全院住院病历质量管理的组织、协调和监督工作。领导小组下设办公室，具体负责住院病历质量管理的日常工作。

二、病历书写基本要求

2.1病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，具有科学性、逻辑性和连续性。

2.2病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。

2.3病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用方言、土语、俗语等不规范语言。

2.4病历书写应当详细记录患者的病情、诊断、治疗、检查、护理及病情变化等情况。

2.5病历书写应当有明确的日期和时间，不得提前或延迟。

2.6病历书写应当遵循医疗质量和安全的原则，确保患者隐私权。

三、病历质量管理与监控

3.1病历质量管理

3.1.1各临床科室应当设立病历质量管理小组，负责本科室病历质量管理工作。

3.1.2病历质量管理小组应当定期组织病历质量培训，提高医务人员病历书写水平。

3.1.3医务人员应当认真执行病历书写规范，不断提高病历质量。