缺血性卒中的风险评估与干预策略.ppt

********结合CARESSCLAIR研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林****MTACH的亚组分析显示在卒中发病1周内给予联合治疗有获益趋势，可使致残性或非致死性卒中相对风险降低17%***而在缺血性卒中早期抗血小板治疗方面，波立维也有相关循证支持。2008年发表于新英格兰杂志的PROFESS研究是迄今为止世界上规模最大的卒中二级预防研究。该研究旨在比较阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂和波立维75mg的疗效和安全性。该研究总纳入人群中有40%的患者发病≤10天。2010年stroke杂志上就发表了针对这部分急性缺血性卒中患者(共1360例卒中发病72h，平均NIHSS=2.8)的亚组研究结果。一级终点结果表明，波立维75mg和阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂30天死亡和神经功能缺损结局无显著差异，即疗效两者相当。但安全性方面，波立维75mg组用药依从性明显优于阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂，阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂组90天停止用药的患者比例为18%，而波立维75mg组仅为12.5%,P0.006，两组有显著差异。而且阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂组有36例因不良反应而停药，大多数停药原因为头痛，而波立维75mg组仅有3例。相比较而言，尽早波立维75mg治疗显然更有优势。**23.01.08PAR**********当患者原有消化性溃疡或幽门螺杆菌感染、凝血功能障碍者、中重度肝功能不全、尿毒症或并用其他抗血栓药物及非甾醇类抗炎药时，不论什么剂量的阿司匹林或者其他抗血小板药物均有可能引起原有病损的出血多于安慰剂。***1.GIComplicationsofASAandNon-ASANSAIDsRecommendation:AstheuseofanyNSAID,includingCOX-2–selectiveagentsandOTCdosesoftraditionalNSAIDs,inconjunctionwithcardiac-doseASA,substantiallyincreasestheriskofulcercomplications,agastroprotectivetherapyshouldbeprescribedforat-riskpatients.降低抗血小板药与非甾体抗炎药的胃肠道风险——ACCF/ACG/AHA颁布2008专家共识目前，抗血小板制剂与非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的临床应用日益广泛。由于这些药物可能对胃肠道产生不利影响，因此长期或大剂量应用时可能增加患者胃肠道不良反应的风险。为了有效降低这一风险，新近美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠道疾病学会(ACG)、以及美国心脏协会(AHA)联合制定并颁布了专家共识，对相关问题进行了阐述。本共识主要内容如下：1、由于NSAIDs与抗血小板制剂（特别是阿司匹林）可以增加患者溃疡性胃肠道合并症的危险，故对于高危患者应给于必要的胃肠道保护性治疗；2、使用低剂量阿司匹林进行心血管病预防时可以使上消化道出血事件危险性增加2-3倍。肠溶制剂并不能降低出血性并发症的危险。对于胃肠道出血性事件危险较高的患者，需要予以相应的胃肠道保护性治疗。上消化道出血事件的危险性随着阿司匹林剂量的增加而升高，因此对于长期预防性用药，不应常规使用81mg/日以上的阿司匹林；3、联合应用阿司匹林与抗凝药物（包括华法林、普通肝素和低分子量肝素）可以显著增加有临床意义的出血事件的危险性，其中多数为上消化道出血。因此这种联合用药方式需要严格掌握适应证，且患者需要同时应用质子泵抑制剂。若同时应用华法林与阿司匹林以及氯吡格雷，推荐将其INR控制在2.0-2.5范围内；4、不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂；5、与单药治疗相比，氯吡格雷与华法林联合使用时可增加严重出血的危险性。所以在联合使用抗血小板与抗凝药物时应审慎权衡利弊与获益风险比；6、为预防或治疗NSAID与阿司匹林所致的胃肠道损害，质子泵抑制剂是首选药物；7、有溃疡病史的患者，在开始启动长期抗血小板治疗之前，建议首先检查幽门螺杆菌，若结果阳性应首先进行杀灭幽门螺杆菌治疗；8、对于发生急性溃疡出血的患者，必须根据患者具体情况决定是否停用阿司匹林。此时需要认真评估患者的心血管系统与胃肠道系统的风险，权衡血栓形成倾向与出血性并发症风险的大小，然后决定是否需要停药；9、对于接受双重抗血小板治疗的高危心血管病患者，发生溃疡出血后可