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Xx医院“清廉医院”专项调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！为进一步监督我院廉洁行医情况，诚邀您填写问卷，我们将对您填写的

信息严格保密，并由纪检监察科直接受理。

如您希望就反映问题得到答复，请务必留下联系方式。您宝贵的意见是我们提供更

好服务的原动力，衷心感谢您的参与。祝您生活愉快！

您的姓名：[填空题]

选填

_________________________________

请输入您的手机号码：[填空题]

选填

_________________________________

您在我院就诊的科室[单选题]*

○门诊科室：_________________

○住院病区：_________________

1.您在接受医疗服务中医务人员是否有索要“红包”等额外的报酬的情况？[单选题]

*

○是

○否(请跳至第2题)

（1）.以何种方式给过医务人员额外报酬？[多选题]

□送红包

□送购物卡

□宴请

□其他_________________

（2）合计大约价值人民币（元）[填空题]

_________________________________

（3）发生日期[填空题]

_________________________________

（4）给“红包”的目的[多选题]

□安排床位

□选择手术时间

□选择手术医生

□希望得到关照

□其他_________________

（5）医务人员表现[多选题]

□主动索要

□被动收下

□拒绝

2.您在接受医疗服务中是否有人向您私自推销药品或医疗器材等并私下收取费用行

为？[单选题]*

○是

○否(请跳至第3题)

（1）何种商品？[多选题]

□药品（名称）_________________

□医疗器材（名称）_________________

□其他_________________

（2）合计大约价值人民币（元）[填空题]

_________________________________

（3）支付方式[多选题]

□现金

□微信

□支付宝

□银行卡

□其他_________________

（4）发生日期[填空题]

_________________________________

（5）推销人员[多选题]

□医生

□护士

□医技人员

□行政人员

□其他_________________

（6）推销人员姓名、科室[填空题]

_________________________________

3.您在接受医疗服务中，医疗人员是否向您介绍院外指定地点购药、检查，指定私

人诊所就医？[单选题]*

○是

○否(请跳至第4题)

（1）指定医疗行为类别[多选题]

□院外购药（药品名称、购药地点）_________________

□院外检查（检查名称、机构名称）_________________

□私人诊所就医（就医内容、机构名称）_________________

（2）介绍人员[多选题]

□医生

□护士

□医技人员

□其他_________________

（3）推销人员姓名、科室[填空题]

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4、您对我院医务人员廉洁建设和就诊服务有什么宝贵的建议？[填空题]*

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Xx医院纪检监察科