变更请示单表式.pdf

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施管表21★陕蒙高速公路

设计变更申请表

施工标段:施工单位:第页共页

监理标段:监理单位:请示单编号:

单价(元)增减金

原合变更后增减

支付号变更项目单位数量数量数量合分析额

单价单价(元)

小计

合计

变更原因简述:

(简述变更理由,具体变更项目及变更后的工程效果)

年月日(盖章)

高驻办意见:

(对变更的工程项目、数量及单价签注具体意见,并明确是否同意申报,不允许使用模棱两

可的语气,监理意见必须手签)

年月日(盖章)

附件:(根据实际需要附下列表格等附件)

一、工程数量计算表三、工程变更设计图

二、标高实测记录表四、…

项目经理:总工程师:填报人:2004年月日

(本表不够可延长)

工程数量计算表

施工标段:第页共页

序号工程项目单位计算式及说明数量

计算:复核:监理工程师:

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