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施管表21★陕蒙高速公路
设计变更申请表
施工标段:施工单位:第页共页
监理标段:监理单位:请示单编号:
单价(元)增减金
原合变更后增减
支付号变更项目单位数量数量数量合分析额
单价单价(元)
小计
合计
变更原因简述:
(简述变更理由,具体变更项目及变更后的工程效果)
年月日(盖章)
高驻办意见:
(对变更的工程项目、数量及单价签注具体意见,并明确是否同意申报,不允许使用模棱两
可的语气,监理意见必须手签)
年月日(盖章)
附件:(根据实际需要附下列表格等附件)
一、工程数量计算表三、工程变更设计图
二、标高实测记录表四、…
项目经理:总工程师:填报人:2004年月日
(本表不够可延长)
工程数量计算表
施工标段:第页共页
序号工程项目单位计算式及说明数量
计算:复核:监理工程师:
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