老年肺炎的经验性治疗.ppt

第四组：住入ICU的患者第31页,共50页，星期六，2024年，5月第四组：住入ICU的患者第32页,共50页，星期六，2024年，5月是否患有肺炎？是否应用CAP指南不适用CAP指南考虑其它诊治方法，如COPD估计病情严重程度是否适合门诊治疗？轻度肺炎中度住院治疗重度需住ICU抗生素经验治疗病原学确定治疗后改善无改善或出现并发症CAP诊疗流程图第33页,共50页，星期六，2024年，5月第二部分医院内获得性肺炎的经验性治疗第34页,共50页，星期六，2024年，5月院内获得性肺炎病原菌革兰阴性肠杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷白杆菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌厌氧菌病毒军团菌卡他莫拉氏菌B组链球菌第35页,共50页，星期六，2024年，5月医院获得性肺炎(NP)的病原菌

(39thICAAC,1999)有危险因素：（腹部手术、误吸〕 上述菌＋厌氧菌有危险因素：(昏迷、头部创伤、糖尿病、肾功衰)—G＋，金葡菌无危险因素：肺炎链球菌流感嗜血杆菌MRSA大肠杆菌克雷伯菌肠杆菌属其它肠杆菌科第36页,共50页，星期六，2024年，5月NP的病原菌

(39thICAAC,1999)有危险因素：（长期在ICU、长期抗生素治疗) MRSA多重耐药的G－b有危险因素：(大剂量激素治疗)绿脓杆菌军团菌第37页,共50页，星期六，2024年，5月院内获得性肺炎病人分类:(1)无特异性危险因素、轻中度肺炎，发病时间不论早晚；(2)有特异性危险因素，轻中度HAP，(3)严重HAP伴危险因素；或无危险因素，晚期发病。第38页,共50页，星期六，2024年，5月*入院后5天起病的HAP，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。*≥5天，EGNB的比例提高。肺炎链球菌和流感杆菌占31%，革兰氏阴性杆菌占24%，金葡菌10%。绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。1．轻度-中度HAP第39页,共50页，星期六，2024年，5月①新近胸腹手术，气道异物患者，除核心病原菌外，还有厌氧菌存在。此类病人的厌养菌培养阳性率达1/3。②在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染的可能性增加。③长期住院，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。④糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。2.轻度-中度HAP伴有危险因素第40页,共50页，星期六，2024年，5月3.重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人(1)无危险因素重度HAP如发生于早期且无危险因素时，为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)。随着时间推移，EGNB感染上升。入院≥5天的重度HAP，病原体：为核心致病菌+高度耐药的革兰氏阴性杆菌-绿脓杆菌和不动杆菌，及MRSA。第41页,共50页，星期六，2024年，5月(2)存在危险因素①引起金葡菌感染的因素：年龄25岁、近期创伤、糖皮质激素治疗和昏迷。②易感染绿脓杆菌的因素有：用过糖皮质激素、营养不良、肺实质破坏性疾病（如支气管扩张），长期住院和机械通气等。③菌血症性绿脓杆菌感染的HAP：机体免疫功能严重低下者-如肿瘤、化疗引起的白细胞下降者中常见；④在通气机相关肺炎的感染中，多种细菌混合感染占40%，已用过抗生素的病人更容易感染绿脓杆菌和不动杆菌。第42页,共50页，星期六，2024年，5月重度HAP指标入住ICU呼吸功能衰竭-需机械通气或需FiO235%以维持SaO290%影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞严重低血压性脓毒血症和/或晚期脏器功能衰竭休克（收缩压90mmHg，或舒张压60mmHg）需用升压药4小时尿量20ml/小时或4小时内尿量80ml（除非另有原因）需要血透的急性肾功能衰竭第43页,共50页，星期六，2024年，5月HAP的经验性抗生素治疗疾病严重程度；