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长护险生活照护明细总表.docxVIP

长护险生活照护明细总表.docx

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    职工长期护理保险生活照护服务记录表

    定点医护机构名称(加盖公章):医护机构编码：

    参保人员姓名：性别：身份证号码：护理形式：生活照护床号：建床日期：月份：2024年6月

    序号

    项目/日期

    选定项目

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    27

    28

    29

    30

    31

    月计

    1

    擦浴

    2

    头面部清洁、梳理

    3

    洗发

    4

    排泄护理及指导

    5

    整理床单元

    6

    协助更衣及指导

    7

    安全防范及指导

    8

    指导进食、水

    9

    关节被动活动及指导

    10

    预防压疮指导

    11

    翻身训练及指导

    12

    健康指导、精神慰藉

    13

    协助翻身扣背排痰

    14

    协助如厕及指导

    15

    理发

    16

    皮肤照护

    17

    借助器具移动

    18

    临终关怀

    备注：前12项为必备项目，后6项要根据护理需求至少完成3项。

    -12I

    -

    12

    I

    护士签字：

    护理员签字：

    家属签字：

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