跌倒坠床事件上报表.docVIP

XX医院跌倒/坠床事件上报表

科室：填报日期：年月日上报人：

患者信息

床号：姓名：性别：年龄：岁

住院号：入院时间：跌倒危险因素评分

诊断：

学历

□文盲□小学□初中□高中□大专及以上

护理级别

□特级护理□Ⅰ级护理□Ⅱ级护理□Ⅲ级护理

跌倒史

□无□有，若有共□次

照顾者

□家属及亲友□护工□无其他：﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎

发生时间

﹎﹎﹎﹎﹎﹎年﹎﹎﹎﹎月﹎﹎﹎﹎日﹎﹎﹎﹎时﹎﹎﹎﹎分

发生地点

□病室□走廊□卫生间□户外其他：﹎﹎﹎﹎

当时患者

状态

□行走中□站立□上下床□上下推车□如厕中□卧躺病床□坐床旁椅其他：﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎

意识状态

发生前：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷其他：﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎

发生后：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷其他：﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎

发生原因

□健康原因□治疗反应□药物反应□麻醉反应□环境因素

其他：﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎

伤害程度

□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级

事情发生

经过

对患者造成的影响及采取措施

原因分析及改进措施

护士长：年月日

备注：伤害严重程度分级

Ⅰ级：不需要或只需要稍微治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。

Ⅱ级：需要采取缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。

Ⅲ级：需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。