口腔内科检查及医疗文件书写（口腔内科学课件）.pptx

口腔检查;口腔检查的重要性

病患初诊时口腔内牙齿的现存状况及位置的完整记录

是医师做正确诊断之最重要资料之一

是医师要做治疗计划之重要参考与依据

评估看诊效率及品质的重要依据

如发生医疗纠纷时，是医院诊所，医护人员以及病患合法的保障

;第一节口腔检查前准备

一、诊室环境准备

1、光线明亮的诊室

2、温馨的背景音乐

3、调整好椅位，光源

4、严格消毒器械，摆放就位

;诊室环境;二、检查器械准备;基本检查器械;二、检查器械准备;三、椅位准备

1、检查上颌牙：

将椅背后仰，灯光直射牙面

2、检查下颌牙：

牙平面与地面大致平行，椅背与座位平面大致垂直，但略后仰

;1、上颌检查;2、下颌检查;四手操作医护位置;四手操作正面图;四手操作模式图;第二节口腔检查方法;;;探诊;牙齿松动度检查;咬诊;第二节口腔检查方法;二、特殊检查法

（一）牙髓活力测试

1、温度测试

（1）冷诊法：测试牙的唇颊面颈1/3

低位牙向高位牙喷注

（2）热诊法：隔湿、涂凡士林

测试牙的唇颊面颈1/3

2、牙髓活力电测试法

测试唇（颊）面颈1/3

安装新造起搏器者禁用

;（二）X线检查;口腔内科医疗文件书写;第一节病历记录项目

口腔内科病历以门诊病历为主

一、一般项目

二、主诉

三、现病史

四、既往史和家族史

五、口腔检查记录

六、诊断

七、会诊记录

八、治疗计划

;一、一般项目

姓名

性别

年龄

籍贯……;二、主诉

本次就诊的口腔疾病症状及症状出现时间

如“右上后牙疼痛３天”;三、现病史

根据主诉，按症状发生的时间顺序，记录本次疾病的发生、发展的过程、目前状况、曾做过的治疗及疗效，包括有意义的阴性结果。;四、既往史和家族史

1、与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往史和家族史。

2、过敏史

3、出血及止血情况;五、口腔检查记录

在全面的口腔及颌面部检查的基础上重点做与主诉有关的体征检查。

先牙合面，后口腔；先牙体后牙周、黏膜。;六、诊断

首先对主诉作

诊断对其他结果

诊断。;八、治疗过程记录包括

前次治疗情况治疗效果及反应治疗项目配合使用的药物前次医嘱。

九、药物处方及化验处方

十、复诊记录及签名须清楚明了

;一般项目;;;病历的功能