护理文书考核标准.docVIP

护理文书考核标准（满分100分）

科室患者姓名住院号检查者科室签名日期

项目

标准

分值

扣分要求

体温单

1、图表绘制清洁、整齐、准确、无涂改

2、入院、出院、转科、手术及眉栏填写齐全、正确

3、体重、血压、大便次数、出入量填写正确，及时

4、体温测试频次正确

20

一处不符合要求扣2分

医嘱单

1、医嘱执行及时、准确

2、签名格式规范正确

3、病人出院、转科、死亡时，医嘱处理格式正确

4、医嘱查对及时有记录

5、皮试结果有明显标识

20

1-4项一处不符合要求扣2分

皮试末填写结果扣5分

护理交班报告本

1、眉栏齐全，文字工整、字迹清晰

2、用蓝墨水笔或碳素笔书写，格式规范

3、记录频次正确

4、运用医学术语

5、错字修改方式正确、规范

6、记录客观、真实、正确、及时、完整

20

一处不符合要求扣3分

危重患者护理记录

1、眉栏齐全，文字工整、字迹清晰

2、红蓝墨水笔运用恰当，格式规范

3、记录频次正确

4、运用医学术语

5、错字修改方式正确、规范

6、记录客观、真实、正确、及时、完整

7、出、入量记录准确，小结准确及时

8、生命体征记录详细准确

20

一处不符合要求扣3分

手术护理记录

1、眉栏齐全，文字工整、字迹清晰

2、记录客观、真实、正确、及时、完整

3、错字修改方式正确、规范

4、灭菌指示卡粘贴规范，特殊器具标识应贴与记录单背面

15

1-3项一处不符合要求扣3分

末粘贴扣1分

其他

1、输血单应由两人核对签名

2、病历排列顺序正确

3、血压记录单记录规范、正确

4、病人住院须知介绍及时；护士、患方签全名

5、化验粘贴单眉栏齐全，粘贴规范

6、其他与护理有关的文书填写规范

5

一处不符合要求扣2分