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患者医疗档案管理制度

第一章总则

第一条

为规范医院患者的医疗档案管理，保障患者的隐私安全和医疗服务

质量，订立本制度。

第二条

本制度适用于医院的全部患者医疗档案管理工作，包含电子档案和

纸质档案。

第三条

患者医疗档案是医院医疗服务的紧要构成部分，是医院对患者进行

诊疗和服务的基础和依据。医护人员应严格遵守本制度规定，并负有

保密患者医疗档案的责任。

第二章档案建立与归档

第四条

医院接收患者时，应及时为患者建立医疗档案。患者医疗档案应包

含个人基本信息、既往病史、过敏史、家庭病史、疫苗接种史、辅佑

襄助检查结果、诊断、治疗方案及效果等内容。

第五条

医院应依照患者医疗档案管理规范，对患者的医疗档案进行归档并

进行备份，确保档案完整、准确和安全。

第六条

患者的医疗档案归档应依照时间次序和疾病类别进行分类存储。纸

质档案应放置在相应的档案室中，电子档案应存储在特地的电子数据

库中，并定期进行备份。

第七条

为了保护患者隐私和医疗档案的安全，医院应采取措施对纸质档案

和电子档案进行访问权限的管理和掌控，只允许授权人员访问。

第三章档案查询和使用

第八条

医护人员在进行临床诊疗和护理工作时，应事先查询和研究患者的

医疗档案，确保诊疗和护理方案的准确性和有效性。

第九条

患者本人或其合法代表有权随时查询和复印医疗档案。医院应设立

特地的查询窗口，并规定查询时间和程序。

第十条

医护人员在使用患者医疗档案时，应遵守医疗机构的相关规定，严

禁窜改、伪造或泄露医疗档案内容。如有发现医疗档案的错误，应及

时向医务部门进行反馈并予以更正。

第十一条

医疗档案的使用应严格遵守医疗保密法及其他相关法律法规的要求，

未经患者同意，不得向第三方透露患者的隐私信息和医疗档案内容。

第四章档案保管与销毁

第十二条

医院应订立患者医疗档案保管期限，依据相关法律法规的规定及时

归档和保存患者的医疗档案。

第十三条

医院对于电子档案的保管应采用符合国家标准的技术手段，确保电

子档案的完整性、可靠性和安全性。

第十四条

医院应定期检查患者医疗档案的保管情形，并做好相应的整理工作。

确保纸质档案的完整、无遗漏，电子档案的备份正确。

第十五条

患者医疗档案的销毁应依照相关法律法规的规定进行，并记录销毁

的认真过程和时间。

第五章档案的质量掌控

第十六条

医院应建立医疗档案质量掌控机制，推行医疗档案质量管理制度，

定期开展档案的质量评估和监督检查。

第十七条

医护人员在填写患者医疗档案时，应准确、完整、清楚地记录相关

信息和诊疗过程。不得显现错误、模糊或难以辨认的情况。

第十八条

医院应组织医护人员进行医疗档案的规范化培训，提高医护人员的

档案管理水平和质量。

第六章法律责任

第十九条

医护人员违反患者医疗档案管理制度的，将依法进行纪律处分，并

承当相应的法律责任。

第二十条

医院对患者的医疗档案管理失职的，将依法承当相应的法律责任。

第二十一条

医院将定期对本制度进行评估和修订，确保制度的及时更新和有效

实施。

第七章附则

第二十二条

本制度由医务部负责解释。

第二十三条

本制度自公布之日起施行，并废止原有的相关规定。