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医院合理用药管理制度

为加强我院药事管理工作，促进我院临床合理用药，保障人民群

众用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应与细菌

耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机

构药事管理暂行规定》、《山东省药品使用条例》、《抗菌药物临床

应用指导原则》等规定制定本制度。

一、合理用药规定

（一）临床合理用药是医务人员在预防、诊断、治疗疾病过程中，

根据患者的病情和临床诊断，对症用药，在治疗时采用适当的剂量与

疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、

诊断和治疗的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。

(二)医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理

作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方

案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出

分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必

要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。

（三）医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药

敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药

途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用不可用的药物坚决不用，

可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干

扰或影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。

（四）检验科按规定的要求开展临床病原菌检测工作。细菌的分离、

鉴定及药物试验操作规范按卫生部临检要求进行质量控制。定期公布

全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况。

（五）药剂科建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理

用药为核心的临床药学工作；及时收集药物安全性和疗效等信息，定

期出刊药讯向临床医生介绍新药及药物信息，为临床用药提供服务。

（六）药学专业技术人员按照《处方管理办法》的要求对处方用药进

行适宜性审核的同时，要进行合理性审核，发现不合理用药情况应告

知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院药事委员会报

告。

（七）合理用药是医生医疗技术水平的体现，合理用药作为医生考

核的一项重要指标，其考核成绩要记录到个人技术档案，作为个人晋

升、评聘职称的参考。

二、廉洁自律规定

（一）医务人员严禁索要、收受药品供应商以各种名义给予的回扣、

开单提成、吃请、旅游、考察等商业贿赂。

（二）药剂人员严禁统方及收受统方费。

（三）严禁科室接受和分发药品提成。

三、处罚规定

违背上述规定者视情节轻重给予相应处罚：

1、全院通报批评。

2、暂停处方权3个月。

3、低聘一级专业技术职务6个月。

4、取消当年职称晋升和评先评优资格。

5、严重者取消执业资格，调离工作岗位。

6、依据《药品管理法》第九十一条追究法律责任。

本规定自文件下发之日起执行

超说明书用药管理规定

一、超说明书用药的定义

unlabeledusesoff-label

超说明书用药，即“药品未注册用法（，

usesout-oflabelusageoroutsideoflabeling

，）”，是指药品使用的适应

证、给药方法，不在药品监督管理部门批准的药品说明书之内的用法。

二、超说明书用药应具备以下条件

（一）在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替

代药品。但必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患

者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。

（二）用药目的不是试验研究。用药目的必须仅仅是为了患者的

利益，而不是试验研究，这体现医疗人员的基本职业权利

（三）有合理的医学实践证据。有充分的文献报道、循证医学研

究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应证的研究结果等。

（四）经医院药事管理与药物治疗学委员会批准。在超说明书用

药前，应向医院药事会药物治疗学委员会提出申请，由药事管理与药

物治疗学委员会研究批准，但紧急抢救情形下不受此条限制。

（五）对患者要实行告知并签署知情同意书。在使用药品未注册

用法时，医师应充分告知患者用药方案、治疗步骤、预后情况及可能

出现的危险，双