护心行动慈善救助项目申请表.docVIP

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  • 2024-11-03 发布于湖北
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护心行动慈善救助项目申请表

申请者姓名

申请日期

性别

确诊日期

年龄

就诊医院

身份证号

患病种类

家庭住址

联系方式

申请人银行

信息

银行卡户名:

银行账号:

开户行:

申请人

病情简述

病情简述(附:医院检查、就诊、确诊的相关证明材料)

申请人:日期:

XXX慈善机构

初核意见

初核人:日期:

XXX慈善机构

复核意见

复核/批示:日期:

复核

备注事项

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