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- 2024-11-03 发布于湖北
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护心行动慈善救助项目申请表
申请者姓名
申请日期
性别
确诊日期
年龄
就诊医院
身份证号
患病种类
家庭住址
联系方式
申请人银行
信息
银行卡户名:
银行账号:
开户行:
申请人
病情简述
病情简述(附:医院检查、就诊、确诊的相关证明材料)
申请人:日期:
XXX慈善机构
初核意见
初核人:日期:
XXX慈善机构
复核意见
复核/批示:日期:
复核
备注事项
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