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康复训练救助申请书

申请编号：__________申请日期：____年__月__日

申请人基本信息

1.姓名：__________________

2.性别：__________________

3.出生日期：____年__月__日

4.身份证号码：__________________

5.联系电话：__________________

6.住址：__________________

家庭情况

家庭成员

姓名：________________，与申请人关系：__________

姓名：________________，与申请人关系：__________

姓名：________________，与申请人关系：__________

家庭经济状况

年收入：￥__________

主要经济来源：________________

其他经济负担：________________

康复训练情况

伤病情况

受伤/疾病名称：________________

受伤/疾病发生时间：____年__月__日

医疗诊断证明（附上复印件）：________________

康复训练需求

具体康复项目：________________

预计训练周期：____个月

训练地点：________________

申请救助内容

救助类型

经济救助（如康复训练费用、交通费用等）

物资救助（如康复器材等）

其他（请具体说明）：________________

申请救助金额：

申请经济救助总金额：￥__________

具体费用明细（附上相关票据或预算）：____________

申请理由

理由说明

本人因___________（具体原因）导致康复训练需求，家庭经济困难，无法承担相关费用。希望通过申请救助，能获得必要的支持，以便顺利进行康复训练，恢复健康，改善生活质量。

其他说明

附件材料

1.医疗诊断证明复印件

2.近期家庭收入证明

3.康复训练计划或方案

4.其他相关材料（如票据、预算等）

声明

本人承诺所填写的信息真实有效，如有虚假，将承担相应的法律责任。同时同意相关部门对我的申请材料进行核实。

申请人签字：______________________

日期：____年__月__日