SOAP作业治疗记录临床模板范文.docx

SOAP作业治疗记录临床模板范文

吴XX，男，41岁，X区XX床，发病时间：2022.10.03，接诊日期：2022.10.12

临床诊断：脑出血MR/CT/X-Ray：右侧基底节区出血

初始评估记录

一、S（主观资料）陈述者：患者本人、患者妻子

1.主述：左侧肢体活动不利8天2.现病史：

（1）开始康复治疗时间：2022年10月8日

（2）治疗手段：物理治疗、针灸、高压氧，效果不显著3.既往史：

（1）高血压病史，既往有肾结石

（2）发病前功能完全独立4.社会史：

（1）生活方式：职业IT人员，爱好：围棋

（2）个人状况：文化水平：大学；婚姻状况：已婚；医疗关系：医保

（3）居住情况：同住者：妻子，家有电梯，坐厕，淋浴5.情感或态度：患者与家属均积极配合

6.患者目标：改善认知，回归工作7.疼痛：无

8.目前辅具使用情况：无

二、O（客观资料）

1.认知评估：评估时间：2022-10-12

（1）MoCA：22/30分

（2）BIT：53/146分

2.肢体功能：评估时间：2022-10-12

（1）坐位平衡：1级

（2）站位平衡：0级

（3）偏瘫侧和利手：左，右利手

（4）左上肢近端肌群肌力2-级，远端肌群肌力1级

（5）FMA上肢：15/36分；腕手：3/30分

（6）PROM：正常

（7）协调：指鼻试验：震颤：正常；辨距不良：正常；速度：无

（8）感觉：触觉：消失；痛觉：消失；本体觉：消失

（9）无肩关节半脱位、无肿胀及挛缩3.ADL评估：评估时间：2022-10-12

改良Barthel指数：35/100分，其中：大便10/10，小便10/10，修饰3/5，用厕0/10，进食10/10，转移（床椅）0/15，行走0/15，穿衣2/10，上下楼梯0/10，洗澡0/5

三、A（评估分析）

1.作业治疗诊断：左上肢肌力下降及左侧忽略导致ADL重度功能障碍。2.主要问题：

（1）左上肢及手功能障碍：

①肌力减退：上肢近端肌群肌力2-级，远端肌群肌力1级；

②感觉消失：左上肢触觉、痛觉及本体觉消失；

③FMA：18/66分，提示左上肢及手功能重度受损。

（2）认知知觉功能障碍：

①轻度认知障碍：MoCA：22/30分；

②左侧单侧忽略：BIT：53/146。

（3）ADL重度依赖：MBI：35/100分，大小便可自行控制，进食独立，修饰中等量帮助下完成，穿衣需大量帮助，其余完全依赖。

3.个人/环境因素的优势：

（1）家属照顾，本人及家属积极配合，目标明确；

（2）患者目前病程10天，左上肢已经有部分肌力恢复；

（3）大学本科学历，学历高，年龄较轻。4.长期目标：

3周内，能在少量帮助下穿开襟上衣，独立洗脸、刷牙；能有意识转向患侧，寻找物品。

5.短期目标：

1周内，左上肢近端肌力达到3级，远端肌力达到2级；

1周内，能通过日历说出正确的日期。

四、P（计划）

1.增强上肢肌力训练：以下训练1次/天，5天/周

（1）磨砂板训练：10个/组，3组/次；

（2）肩推器训练：10个/组，5组/次。

2.改善单侧忽略训练：以下训练1次/天，5天/周

（1）感觉刺激：用不同粗糙的刷子刺激患侧与健侧，5min/次；

（2）下棋：使用黑白两种颜色的棋子，放在患者健侧，让患者用健手拿起黑棋放在患侧，15min/次；

（3）扑克牌游戏：认大小，10min/次。

3.rTMS，左侧顶叶，1Hz，90%rMT，1000个。

4.ADL训练：穿开襟上衣训练，15min/次，2次/周。5.宣教：

（1）与家属宣教，在患侧跟患者聊天，把常用物品放置在患侧。

（2）ADL能独自完成的部分让患者自行完成，尽可能地少提供帮助。

治疗师：李XX日期：2022-10-12

治疗进展记录

一、主客观资料

1.家属述患者吃饭已可以吃到患侧这边的食物，可打字，正常回复微信的信息。2.FMA：31/66，手及上肢功能中度受损。

3.MBI：43/100，中度功能障碍。

4.BIT：134/146，提示不存在单侧忽略。

二、评估

（一）治疗进展

经rTMS、磨砂板、肩推器、下棋训练，左侧近端肌力由2-进展至2级；FMA由18分进展至31分，手及上肢功能由重度受损进展至中度受损；MBI由35分进展至43分，ADL由重度功能障碍进展至中度功能障碍；BIT由53分进展至134分，单侧忽略基本消失。

（二）目前存在问题

1.左上肢及手功能障碍：

（1）肌力减退：上肢近端肌群肌力2级，远端肌力1级；

（2）感觉消失：