自体血回输知情同意书 .pdfVIP

阳泉市第四人民医院

回收式自体输血治疗知情同意书

姓名:性别:年龄:岁体重:kg医保:

科别:床号:住院号:输血史:妊娠史:

术前诊断:拟行手术:

回收式自体输血能避免由于输异体学传播的疾病，如：艾滋病、病毒性肝炎、

梅毒等；避免一系列异体输血引起的免疫反应，无免疫抑制，能降低术后感染和术

后肿瘤复发率；节约血液资源，能解决特殊血型的供血问题；抢救大出血病人成功

率高，术后恢复快，能降低病人的痛苦；节约费用，无需交叉配血，无输错血的可

能，能降低患者的医疗负担。

回收式自体输血罕见不良反应（血红蛋白白血症、肾功能不全、因手术创面的

感染或手术室内的细菌引起的败血症、微栓塞）.

在您及家人或监护人了解上述情况后,如同意进行自体输血治疗,请在下面签字。

自体输血者（家属/监护人）签字：

年月日

经治医师签字：；年月日

备注：