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(word完整版)一般资料问卷

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一般资料问卷

问卷填写指导语：请您在相应问题后面的口打“√”或直接在——填写,谢谢1

1．您的性别： （1)男 （2）女

2．您的年龄：——岁

3．您的婚姻状况： (1）有配偶 (2）无配偶

4．目前，您家庭人均每月的经济收入是：

（1）1000元以下(2）1000元～（3）3000~

5．您的文化程度：

(1）小学（2）初中(3)高中或中专（4)大专 （5)本科及以上

6．您的目前的工作情况：

(1)退休 （2)病休(3)继续工作 （4)其它

7．您的职业：

（1)工人 (2）干部 (3)专业技术人员（如教师、护士等) （4)无业 (5）农

民（6）其他——（请写出)

8．您目前的医疗保障形式： （1)白费 （2)医保 (3)农合

9．您疾病的诊断类型为： (1)脑出血 (2)脑梗死

10．您家人是否有患有脑卒中的： （1)是 （2）否

11．您患脑卒中的时间:

（1）1个月以下 (2）1月～ （3)3月～ （4)6月～ （5）大于12个月

12．您目前的主要症状有哪些(可多选)：

(1)肢体功能障碍(2）语言功能障碍（3)吞n因功能障碍（4）感觉障碍（5）头痛、头晕

（6）平衡障碍（7）其他——

13．您每天大概的锻炼时间

（1）lh以下 （2)1h～ (3)3h～ （4）大于5h

14．描述脑卒中给您带来的痛苦程度，如果用1～10表示卒中给你造成的痛苦程度，数字越大

表示痛苦程度越重,你会选择：

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

不感到

没有更痛

痛苦

苦的事情

15．您觉得自己的性格属于以下哪种类型的?

（1)内向型

（2）外向型

（3)中间型

68

附录

附录C：创伤后成长量表

闻鲞缝墨指昱适!下面的陈述为疾病可能对你的生活带来的变化，请你根据你

没

变

变

变

变

变

有

化

化

化

化

化

编号

条目

变

很

较

较

很

化

小

小

般

大

大

16(1）

和患病前相比，我更加懂得了哪些事情对我来说最重要

0

1

2

3

4

5

17(2）

我更加珍惜我的生命

0

1

2

3

4

5

18(3）

我培养了新的兴趣

0

1

2

3

4

5

19（4）

在生活中遇到问题时，应该靠自己的力量去解决

O

1

2

3

4

5

20（5)

我对于精神层面的事物有更好的理解

0

1

2

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4

5

21（6）

当遇到麻烦时，可以寻求别人的帮助

0

1

2

3

4

5

22(7)

我建立了全新的生活方式

O

1

2

3

4

5

23(8)

我感觉与别人的关系更加亲近了

O

1

2

3

4

5

24（9)

我愿意向他人诉说自己的心情

0

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2

3

4

5

25(10）

遇到问题时，相信自己有解决的能力

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1

2

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26(11)

我能够做一些令生活更加美好的事情

0

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27(12)

我能够坦然接受事情发展的最后结果

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28(13)

我更加的珍惜每一天的生活

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29（14）

我有机会去做以前从没有做过的事情

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30(15)

我对其他人有了更多的同情之心

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31（16)

我会尽力处理好与他人之间的关系。

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32(17）

我会更努力地去改变那些需要改善的事情.

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33(18）

我更加坚定了自己的信仰

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34（19)

我发现自己比想象中的要坚强

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35(20)

我体会到人生是多么的美好

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36(21)

我能够接受这一点：自己在有些情况下需要别人的帮助

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