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最新医院感染监测制度

最新医院感染监测制度

（一）院感病例监测与报告制度

根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院

感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高

发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科

学依据。

1、常规监测与报告：

（1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发

现医院感染散发和爆发疫情。

（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感

染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。

（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。

发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区

的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药

的病

原体，应及时报告院感科负责人。

（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病

例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相

关信息。

（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调

查分析和正确的处置工作。

2、暴发报告：

（1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）

时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即

电话报告院感科（电话，夜间或节假日报告总值）。

（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应

及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。

（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专

家进行确认和处理。

3、暴发级别定义与报告程序：

（1）一级暴发报告：

报告指标：

A、5例以上疑似医院感染暴发；

B、3例以上医院感染暴发。

报告程序：

A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的

感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时

内报告院感科负责人。

B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院

长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小

时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。

C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控

制、临床救治等方面专家到现场调查。

（2）、二级暴发报告：

报告指标：

A、5例以上医院感染暴发病例；

B、由医院感染暴发直接导致患者死亡；

C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

报告程序：

A、同一级暴发；

B、同上；

C、同上。

（3）、三级暴发报告：

报告指标：

A、10例以上医院感染暴发事件；

B、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；

C、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。

报告程序：

A、发生以上情形，应按《国家突发公共卫生事件相关信息报告

管理工作规范》的要求进行报告。

B、报告程序：由院感科专职人员填写《突发公共卫生事件相关

信息报告卡》和《医院感染爆发报告表》进行报告。

C、报告方式、时限和要求：院感科在2小时内电话或传真方式报

告卫生局和区疾控中心。并在疾控中心的指导下进行网络直报。

4、医院感染中传染病的报告：

（1）、传染病报告范围：按照《中华人民共和国传染病防治法》

规定。

（2）、报告程序：发生的院感病例属于法定传染病的，应按《中

华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》

的规定进行报告和处理。

5、院感病历监测反馈制度：

医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、

医院感染管理委员会以《院感管理通讯》的形式汇报，并向全院医务

人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和处理。

6、全院综合监测（现患率调查）：

每年对监测资料进行评估，开展一次现患率调查，每月开展医院

感