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放射诊疗许可申请表（申请书）样本

编号：

受理日期：年月日

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位(盖章)

申请日期

中华人民共和国卫生部制

填写说明

一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使

用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应

当清楚并与原件一致。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的

顺序排列。

四、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。医疗机构名称、

地址和法定代表人应与医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书

完全一致。

五、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则

填写主要负责人姓名。

六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、

加速器线束能量等主要性能参数。

八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级

别后括号内填写该级别工作场所个数。

九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计

算得出。

放射诊疗许可申请表

医疗机构名称负责人

地址邮编

联系人电话传真

机构总人数放射工作人员数

申请放射治疗□

许可项目立体定向（γ刀、X刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子等重粒子治疗□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

CR、DR影像诊断□