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药品不良反应信息收集表
57005A
患者姓名性别*出生日期/年龄民族体重*原患疾病联系方式
家族药品不良反应/事件既往药品不良反应/事件情况
*不良反应/事件名称*发生时间：*首次获知时间：
医院名称：病历号/门诊号：
*不良反应/事件过程描述（包括症状、体重、临床检验等及处理情况)
*用法用量
*用药起止*用药
商品名称*通用名称*批准文号*生产厂家*批号（次剂量、途径、日次
时间原因
数）
怀
疑
药
品
并
用
药
品
*不良反应/事件的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：
死亡□直接死因：死亡时间：年月日
对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：
导致死亡□
备注：
收集人：职务:
备注：加*号项为必填项，药品不良反应信息收集表填好后请提交到邮箱：【邮箱地址】。
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