原创力文档- 1、本文档共10页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
第十四节皮肤科门诊记录
门诊记录（一）
姓名仇天柱性别男年龄32岁门诊号910538
初诊记录
1991-5-18全身红色痒性皮疹10天，发热3天。
患者于1个月前在当地医院查出肺结核，于4月11日起用链霉素、利福平治疗。5月9
日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大小的红色痒性皮疹，曾口服扑尔敏及外涂药膏（药名不详），
疗效不著。5月10日受凉后咳嗽、咯白痰而用青霉素及SMZ治疗。5月15日见面部红肿、
不痛、微痒，同时伴发热，体温38℃左右，未用退热药。发疹前否认食特殊食物及用其他
药物史，亦未接触生漆及致敏物质，过去无类似病史。
体检T38.2℃，面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上、下眼睑为重，眼裂变狭呈线状。
躯干、四肢可见密集的粟粒至绿豆大小红色斑丘疹，躯干部皮疹融合成片，压之退色，两手
背及下肢可见无数密集针头大紫癜性皮疹。未见风团及水疱。双足趾间可见浸渍及脱屑，右
第1、3、5趾甲及左2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙、缺损。
处理初步诊断
1.停用抗结核药物1.药物疹
2.息斯敏10mg×10,S.10mg1/d2.足癣，甲癣
3.泼尼松5mg×20,S.10mg1/d
4.待床住院
出院小结
1991-6-7患者32岁，男性，工厂会计，因全身出现麻疹样红斑10天、发热3天，拟
诊药物疹于上月19日入院，发疹前曾用链霉素及利福平。体检：面部呈水肿样红斑，两眼
裂缩窄，躯干部呈麻疹样表现，四肢伸侧呈紫癜样皮疹。体温38℃。初诊为药物疹，并应
用皮质激素治疗后，皮损明显好转，现全身皮疹已完全消退，留有色素沉着斑，激素已停用。
肺部两次摄片均提示为炎症，结核菌素试验阴性，痰内找耐酸杆菌3次阴性，肺炎用头孢菌
素、鱼腥草治疗有效；肺结核可除外。肠道蛔虫已驱除。足癣、甲癣已用复方酮康唑及50%
酚甘油治疗。今日出院，共住院18天。
出院诊断
1.药物疹，利福平引起
2.混合型足癣
【实用】病历书写要点
3.甲癣，右及左趾甲
4.慢性支气管炎
5.右上肺间质性肺炎
6.肠蛔虫病
嘱咐
1.今后避免应用利福平。
2.继续服用息斯敏、维生素C1周。
3.全休2周。肺部情况请呼吸内科门诊诊治。
4.门诊随访。
江雪梅/陈良兆
复诊、随访记录
1991-8-8药物疹，利福平引起，出院2个月，皮疹消退未见复发，色素沉着基本消退。
足癣已愈，趾间浸渍及脱屑基本消退，甲癣已明显减轻。右上肺间质性肺炎经呼吸内科门诊
治疗，X线检查肺部炎症已吸收。粪常规镜检未见蛔虫卵。
总结
1.药物疹、足癣、肺炎、肠蛔虫病已治愈；
2.甲癣须继续用复方酮康唑及50%酚甘油治疗，门诊复查。
汪涛
门诊记录（二）
姓名黄远山性别男年龄19岁门诊号911105
初诊记录
1991-11-14全身痒性皮疹1年，加重3个月。
去年冬季发现四肢有较多红色皮疹，绿豆大小，略高出皮面，稍痒，以后皮疹逐渐扩大
部分融合成片，其上有较多白色鳞屑，并逐渐向躯干发展。冬重夏轻，手、足掌及面部无皮
疹。发病以来无发热及关节疼痛。皮疹曾涂药治疗，一度好转。
精品文档精心整理集锦荟萃2
【实用】病历书写要点
体检一般情况佳，全身除面、
文档评论（0）