脑卒中高危患者自我管理行为评定量表.docx

脑卒中高危患者自我管理行为评定量表

指导语:本调查包括疾病管理、安全用药管理、饮食管理、口常生活起居管理、情绪管理、社会功能和人际管理6部分。请您仔细阅读每一个问题及所提供相应的答案，填写或选择一个最符合您实际情况的答案，并在相应的字母前打“√。

一、疾病管理

1-4题是调查您血压的管理情况，如果您有高血压病，请读题后选择适宜的选项，没有高血压病请从第5题开始作答。

1、在住院前一个月，您平时测血压的情况是

A.没有

B.每月1-3次

C.每月4-8次

D.每月11-25次

E.每天都会测

2、在住院前一个月，当您身体不舒适时，您测量血压的次数比平时多些

A.没有

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

3、在住院前一个月，您将每次血压的测量结果记录下米

A.没有

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

4、在住院前一个月，当您出现血压异常的情况会及时咨询医生（正常情况下，收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg)

A.没有

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

5、在住院前一个月，您按照医生指示的时间测血糖

A.没有

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是(我没有糖尿病和糖耐量增高)

6、在过去一年内，您测血脂的状况

A.没测过

B.没有固定测血脂的习惯，有义诊可能会测一次

C.每年测一次

D.每年测1-2次，并且血脂异常会看医生

E.每3-6个月一次（因为血脂高经常在监测)，并且定期看医生

7、在住院前一个月，您定期到专科门诊（神经内科、内分泌科等检查）

A.没有

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

8、过去一个月内，您关注中风复发的信号，一旦发生能及时就医

A.您不知道中风复发的信号

B.您对中风复发的信号知道一点

C.您能说出中风复发的信号，一旦发生会比较恐惧，不知道如何处理

D.您能说出中风复发的信号，但是对于一些症状不愿意就医或者觉得不需要就医

E.您关注中风的信号，能及时来就医

9、过去一个月内，当您见医生时，您会预先把要想知道的问题记下来

A.没有

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

10、过去一个月内，您会主动和医生讨论与病情有关的问题

A.没有

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

11、过去--个月内，您是否能主动学习疾病保健知识?

A.没有

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

二、安全用药管理

1、在过去一个月内，您按照医生交代的时间服用药物

A.没有

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

2、在过去一个月内，您按照医生交代的剂量服用药物

A.没有

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

3、在过去一年内，您在专科医师的建议与监督下服药，不乱买阿司匹林自我保健，或是买一大堆通血管的不知名产品来服用

A.没有

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

4、在过去一个月内，您关注疾病相关常用药物的用法、作用及副作用

A.完全不了解

B.只了解一点

C.有些知道，有些不知道

D.知道绝大多数内容

E.非常清楚地知道

5、在过去的一个月内，您用酒、果汁、咖啡、茶水送服药物

A.总是

B.经常

C.有时

D.偶尔

E.没有

三、饮食管理

1、过去一个月内，您饮食盐分的摄入情况?【根据世界卫生组织建议饮食要求每天钠盐3-5克。〔啤酒盖平满为6克)】

A.口味重。每日食盐量11克。喜欢咸菜、腌制品等，没有忌口

B.口味重，每日食盐量11克，但不吃咸菜、腌制品、苏打饼干等高盐食品

C.主动控制饮食口味，但因为不方便，有时候从外面订饭吃

D.主动控制食盐摄入量，每日8-10克

E.主动控制食盐摄入量，每日3-7克

2、请您按实际情况在相应的答案下“√”

1.您最近1周吃肉是否(75克/天)

0=是

1=否

2.您最喜欢的吃肉种类

0=瘦肉

1=肥瘦肉

2=肥肉

3=内脏

3.您近一周吃鸡蛋的个数

1=0-3个

2=4-7个

3=7个以上

4.您近一周吃煎炸食品次数

0=未吃

1=1-4次

2=5-7次

3=7次以上

3、过去一个月，您吸烟的情况怎么样

A.6支以上/日

B.3-5支/日

C.1-2支/日

D.偶尔吸

E.从不吸

4、过去一个月里您有饮用淡茶的习惯

A.没有

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

5、过去一个月里您有无进食过多、过饱的情况

A.总是

B.经常

C.有时

D.偶尔

E.没有

6、在过去的一个月内，您每天的饮水量（一瓶矿炭水=550ml）

A.125ml

B.125-250ml

C.251-500m1

D.501-700ml

E.700m1以上

7、过去一个月里您每天吃新鲜蔬菜或水果

A.没有

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

8、过去一个月里您饮食上注意粗细粮搭配

A.没有

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

四、生活起居管理

1、过去一个月内您能参与喜