复杂先天性心脏病方式及术前、术后超声重点关注内容.pptVIP

2011-06-28

复杂先心的手术治疗方式及术前、术后超声重点关注内容刘永春

Switch手术即大动脉调转术，本术式是针对右室双出口和完全性大动脉转位等先天性心脏病的解剖矫治术。

在全麻下，经右心房或肺动脉切口将室间隔缺损修补，把肺动脉完全隔入左心室，在主动脉瓣上方切断主动脉，在肺动脉分叉前切断主肺动脉。

把冠状动脉由主动脉根部纽扣状切下，并将移植在肺动脉根部，形成“新”的升主动脉，用自体心包补片关闭新的肺动脉上切除原冠状动脉后留下的缺损。

将主动脉远端于肺动脉前方与“新”主动脉根部吻合。再将肺动脉与主动脉近端吻合以形成“新”的肺动脉。手术的目的是到达解剖学上的纠正。

术前重点关注及明确内容1.确定心脏房室及大动脉的位置及其连接关系、室间隔缺损与大动脉的位置及是否合并有肺动脉狭窄等；尤其是VSD与大动脉的位置关系是选择手术方案最重要的解剖条件。

a.VSD在主动脉下方，修补方法同法四；b.如果VSD位于肺动脉下方，发生肺动脉高压更早，临床上应在2岁以内手术，修补方法可经肺动脉瓣下修补，重建左心室流出道，一般不需要扩大室间隔缺损；c.VSD远离主动脉或两大动脉者，在左或右心室重建时都会遇到困难，而不能用简单的矫治术来解决；需尽量扩大室间隔缺损，然后用涤纶布修补，重建左心室流出道。

2.关注大动脉排列关系，大动脉异位尤其是左位型者〔AO位于PA左侧或左前〕增加了冠状动脉或其分支横过右室流出道的时机。3.准确确定冠状动脉的起源与途径，注意冠脉的变异。

根据术后近期及远期并发症，我们心超检查时应注意以下方面

1．VSD有无剩余分流：

如果VSD再通处大于5mm，临床应予

再手术治疗。

2．右心室流出道及肺动脉瓣上狭窄：由于左心室流出道重建，右心室流出道补片加宽不够，或心包补片收缩，肺动脉吻合口张力及荷包线缝合而导致狭窄。

3．左心室流出道及主动脉吻合口狭窄：

由于室间隔缺损小，没有足够扩大或补片

过小，可造成左心室流出道狭窄。

4．三尖瓣关闭不全：心室内补片时缝线缝在瓣叶上，或因内通道牵拉影响三尖瓣的对合，可引起不同程度的三尖瓣关闭不全。

5．注意患者心率：如室间隔缺损后下角缝合过深或由于手术牵拉水肿、出血等原因损伤了希氏束，术后可发生III度A-V传导阻滞。6．由于术中或术后污染，关注心内膜及瓣膜有无赘生物。

7．心包积液：量大或者短期增多，患者出现心包填塞。8．胸腔积液：患者术后早期可见较大量的胸腔积液，与患者心功能不全、中心静脉压高、营养不良有关，临床应予穿刺及引流处理。

Glenn手术手术原理及目的：Glenn手术：即上腔静脉与右侧肺动脉吻合术，有着“旷置右心室”的概念。腔肺分流术能增加肺血流量从而增加体动脉的氧饱和度，同时不增加心室的容量负荷。广泛运用于三尖瓣闭锁的病人(或单心室伴肺动脉狭窄〕,特别是年龄在两岁以下、不适合做Fontan手术的患者。

早期Glenn手术〔单向Glenn手术〕是将右肺动脉于肺动脉干分叉处切断，近端缝闭，远端与上腔静脉吻合。该手术疗效较好，其优点是不加重左心室负荷，也不产生肺血管病变。但6个月以下的病例手术死亡率较高，且手术造成的左、右肺动脉连续中断，日后重建手术时操作难度很大。

双向Glenn手术本手术适用于肺血管床发育尚可的患儿，特别是年龄在两岁以下、暂不适合做Fontan手术的患者。

术中横断右上腔静脉，近端缝闭，远端与右肺动脉吻合，使得上腔静脉血流能流向双侧肺动脉，保持了中央肺动脉的连续性及完整性。双向Glenn术由于减轻了心室的容量负荷和缺氧，使左心室射血功能改善，从而为后期的Fontan手术创造了有利的条件。

术前重点关注及明确内容：确定三尖瓣器发育程度；确定房间交通口的大小及分流是否受限，是ASD还是PFO；检测腔静脉和肺动脉的情况，因格林手术对右肺动脉的要求较高，直径最低不能小于上腔静