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第三章外科营养支持病人的护理

学习目标识记：能描述肠内营养和肠外营养的概念能列出肠内营养和肠外营养的适应证和禁忌证理解：能阐明营养状况的评定指标、营养不良的分类及能量需要的计算方法能概括肠内营养和肠外营养的营养制剂、给予途径和方法运用：能运用相关知识，实施肠内营养和肠外营养病人的护理

主要内容概述外科病人的代谢变化营养状态的评定与营养风险筛查营养物质的需要量肠内营养肠外营养

概述外科病人的代谢变化手术、创伤、感染的应激?神经-内分泌系统应激反应?交感神经系统兴奋?分解代谢?合成代谢?物质代谢变化糖异生?蛋白质分解?脂肪分解?胰岛素抵抗（insulinresistance）

概述营养状态的评定与营养风险筛查健康史人体测量体重近期体重变化（√）体质指数（bodymassindex,BMI）三头肌皮褶厚度、上臂肌围实验室检测内脏蛋白：血清清蛋白(白蛋白)、转铁蛋白及前白蛋白氮平衡免疫指标综合评价

概述营养不良的分类消瘦型营养不良（marasmus）低蛋白型营养不良（kwashiorkor）混合型营养不良（marasmickwashiorkor）营养风险筛查营养风险筛查工具（nutritionalriskscreeningtool2002,NRS2002）

概述营养物质的需要量基础能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）静息能量消耗（restingenergyexpenditure,REE）实际能量消耗（actualenergyexpenditure,AEE）简易估算：基本需要量为25~30kcal/(kg·d)正常和分解状态下三大物质供能比例

肠内营养原则：凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养优点：符合生理、促进肠功能、安全、经济适应证禁忌证

肠内营养（一）肠内营养制剂以整蛋白为主的制剂以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂（二）肠内营养给予途径经鼻胃管或胃造口经鼻肠管或空肠造口

肠内营养（三）肠内营养给予方式按时分次给予间隙重力滴注连续输注

肠内营养（四）护理评估健康史疾病和相关因素既往史身体状况局部全身辅助检查心理-社会状况

肠内营养（五）常见护理诊断/问题有误吸的危险与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位等有关。有胃肠动力失调的危险与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关。有黏膜、皮肤受损的危险与留置喂养管有关。潜在并发症感染

肠内营养（六）护理措施1.预防误吸管道护理固定，确定导管位置合适的体位30°～45°半卧位及时评估胃内残留量100～150ml观察病情

肠内营养（六）护理措施2.提高胃肠道耐受性观察：倾听病人主诉，胃肠道不耐受症状输注环节的调控：营养液的浓度、速度及温度；肠内营养专用输注泵防止营养液污染：现配现用支持治疗：纠正低蛋白血症

肠内营养（六）护理措施3．避免黏膜和皮肤损伤4．感染性并发症的护理吸入性肺炎急性腹膜炎：加强观察、合理应用抗生素

肠内营养（六）护理措施5．其他护理措施保持喂养管通畅代谢及效果监测：血糖、液体量、电解质、肝肾功能、内脏蛋白

肠内营养（六）护理措施6.健康教育必要性和重要性，降低自行拔管的风险循序渐进，恢复经口饮食出院指导，掌握自我护理方法

肠外营养全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式适应证禁忌证

肠外营养（一）肠外营养制剂葡萄糖4~5g/(kg·d)糖和脂肪双能量脂肪乳剂1~2g/(kg·d)MCT/LCT氨基酸0.8～1.0g/(kg·d)平衡氨基酸溶液电解质维生素微量元素

肠外营养（二）肠外营养液的输注途径经周围静脉肠外营养支持（peripheralparenteralnutrition,PPN）经中心静脉肠外营养支持（centralparenteralnutrition,CPN）经外周置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）

肠外营养（三）肠外营养液的输注方法持续输注法全营养混合液（totalnutrientadmixture,TNA）优点单瓶输注

肠外营养（四）常见护理诊断/问题潜在并发症气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖代谢紊乱、肝功能异常、血栓性静