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膳食调查表

基本信息

姓名：性别：年龄：身高：cm体重kg

腰围：臀围: 学历：家庭成员：人

联系电话:家庭住址：劳动强度：

作息制度：点起床，点休息， 是否午休,分钟

二。 膳食调查：

1.您经常食用的主食是： 1）大米2）面食 3）粗粮4）薯类5）其他

较喜欢的主食搭配：

经常食用的蔬菜是： 1）叶菜 2）根茎3）瓜茄 4）鲜豆5）菌类

每天食用蔬菜的量： 1）小于200克2）300克3）400克4）500克

5）大于500克

每天食用水果的量是：只，水果，很少或基本不吃。

经常食用的畜产品是： 1）猪肉2）牛肉3）羊肉4）内脏5）其他

每周食用畜产品的频率：次/周，以为主，约克/次

经常食用的水产品是： 1）海鱼2）河鱼 3）虾4）贝壳类 5）其他

每周食用水产品的频率：次/周以为主，约克/次

每周食用的豆制品是：1）豆腐2）豆腐皮3）干子4）干豆类5）豆浆6）其他

每周食用豆制品的频率：次/周，以为主，约克/次

12.每天食用奶类的量： 1）鲜奶，2）酸奶3）低脂奶粉4）全脂奶粉 5）其他

次/天，ml/次

每周食用蛋类的频率：次/周，以为主。

每天饮水量（ 250一杯）1）1杯2）2~3杯3）4~5杯4）6杯以上

15.每天食用的烹调油：1）菜油 2）豆油3）花生色拉油 4）大豆色拉油 5）调

和油6）葵花籽油 7）其他 8） g/天

16.早餐怎么安排： 1）不吃

16.早餐怎么安排： 1）不吃2）在外面凑合吃

3）在家中简单吃

4）在家中吃的较

丰盛

早餐如何搭配： 1）稀饭2）米饭3）牛奶4）豆浆 5）水果6）鸡蛋7）粗

杂粮8）馒头 9）面条10）其他

中餐如何搭配：荤索汤，主食：

晚餐如何搭配：荤索汤，主食：

每日膳食搭配：1）以荤为主 2）荤索各半 3）以索为主 4）不吃素菜5）全索

食

21.一日三餐能按时就餐吗:

21.一日三餐能按时就餐吗:

1）按时2）基本按时 3）很难按时4）不按时

您认为一日三餐中饮食结构最合理的是:1）

您认为一日三餐中饮食结构最合理的是:

1）早餐2）中餐 3）晚餐4）夜宵

经常食用夜宵吗： 是否,次/周

是否抽烟:是否;是否在吸烟环境生活：是—否

是否饮酒 ：是否;次/周，ml次，酒.

是否经常食用一下食品:膨化食品 6）快餐

是否经常食用一下食品:

膨化食品 6）快餐

经常食用的烹调方法：

每餐使用的时间（分钟）

是否食用保健食品：

是否喜食辛辣食品：是

您如何调节自己的饮食

别人攀比

1）油炸食品2）烟熏食品 3）腌腊食品4）饼干 5）

7）方便面 8）话梅9）火腿肠10）碳酸饮料

4）滑炒5）熏烤6）其他

3）10~20 4）20~30 5）30

1）煎炸2）烧煮3）炖煨

:1）5 2） 5~10

1）随心所欲2）家人安排 3）自己合理控制4）和

3）

3）知道较少 4）

2）和家人协商改

是否

.你对合理膳食的基本要求知道多少： 1）全知道 2）基本知道

不了解

.当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办： 1）听之任之

善

34.如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？

疾病调查

1.是否有局血压： 是否mm/Hg,是否服药，是否在

饮食调理

是否有高血脂： 是__否,TCmmol/L,TG-mmol/L，是__否_服

药，是—否—在饮食调理

有否有糖尿病：是__否__,mmol/L,是—否服药，是—否—在饮食调理。

是否有脂肪肝：是否—，是否服药，是否在饮食调理

是否有痛风：是—否—，是—否—服药，是—否—在饮食调理

是否其他慢性疾病： 是__否__服药，是__否—在饮食调理

每周运动几次：次/周，运动，时间

是否接受疾病饮食调理： 是否,是否接受疾病保健品调理 ：是—否