心脏瓣膜病人手术的麻醉.pptVIP

病史：心绞痛，晕厥，黑蒙，端坐呼吸，运动量超声心动图：左室壁厚度，左室EF，SAM征心律：重度AS病人，由于左室顺应性降低和舒张末压增高，心室被动充盈减少，心房收缩可提供高达40%的心室充盈量。窦性心律对维持CO至关重要麻醉前用药：力争让病人安静，避免心动过速（小剂量?受体阻滞药），避免显著降低后负荷的药物AS麻醉前评估心脏瓣膜病人手术的麻醉阜外心血管病医院麻醉科纪宏文心脏瓣膜病概述二尖瓣狭窄的麻醉处理原则二尖瓣反流主动脉瓣狭窄主动脉瓣反流联合瓣膜病”概述心脏瓣膜病 是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)功能或结构异常，导致瓣口狭窄及(或)关闭不全病因”01风湿性心脏病（急性风湿热所致）02单纯二尖瓣病变（70%）03二尖瓣合并主动脉瓣（25%）04单纯主动脉瓣病变（2％~3%）05三尖瓣病变（5%）06退行性变，先天性，感染性心内膜炎，心肌缺血等原因07目前阜外医院瓣膜手术占20%以上目的是维持有效的心排血量（CO）01共同起始点瓣膜病变引起心腔内容量和压力负荷异常02心腔增大03心室肥大（向心性和偏心性）04心房增大05心室功能：收缩和舒张06代偿受限：心律失常（房颤）、心肌缺血、心力衰竭07心脏对瓣膜病变的代偿01概念：是指二尖瓣瓣叶增厚，交界粘连、融合，瓣下腱索挛缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻，引起左心房血流受阻02病因：后天性几乎均为风湿热的后遗病变03病程：至少2~3年，一般10~20年04瓣口面积：正常4~6cm2,轻度1.5~2.0cm2，中度1.0~1.5cm2，重度1.0cm205临床表现：呼吸困难，重者不能平卧，肺水肿，右心衰竭等（肺动脉压力相关）。听诊：心尖部舒张中晚期递增型隆隆样杂音二尖瓣狭窄（mitralstenosis,MS）进一步导致肺动脉高压，三尖瓣关闭不全及右心衰竭随MS加重，左房压（LAP）代偿增高以维持COLAP增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高进行性左房扩大可引起房颤（由于MS时左房收缩占左室充盈的30%，Af可明显降低CO）和左房附壁血栓MS病理生理010203心电图：左心房增大的P波（P波增宽、且呈双峰型），称为二尖瓣型P波。晚期多为房颤胸部X线平片：左房增大，肺动脉段突，右心室增大，主动脉节小，左室小，“梨型心”超声心动图：对诊断具有较高的特异性。可以明确二尖瓣口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成（TEE），评估肺动脉压力MS辅助检查MS治疗内科治疗：轻、中度MS球囊扩张术：单纯MS，瓣口面积1.5，可闻及明确的开瓣音，超声证实瓣膜弹性好，无左房血栓，窦律外科手术治疗：中度MS，有症状，伴左房血栓，或心脏中度以上增大，或伴有重度MI者重度MS，有症状手术方式：生物瓣和机械瓣置换询问病史：近期不能平卧病史，心功能超声心动图：二尖瓣口面积，左心室大小，左室射血分数（EF），肺动脉压力及左房血栓心律和心率术前用药：充分镇静（咪唑安定），重度MS，如静息时心率大于100次/分，除洋地黄类药外，应加服?受体阻滞药，努力避免病人紧张引起心率增快3214MS麻醉前评估重度MS体外循环前避免心动过速通过二尖瓣口血流受三个因素影响：二尖瓣口面积跨瓣压差心室舒张时间各种原因引起心动过速低血压形成恶性循环，严重者急性肺水肿，影响预后减慢心率唯一有效手段MS病人对?受体阻滞药比较敏感，宜小剂量开始ECG01.SPO201.有创动脉压01.中心静脉置管01.温度01.血气01.ACT01.TEE01.PAC01.术中监测2丙泊酚3咪唑安定1麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼6吸入麻醉药：异氟烷，七氟烷5肌松药：哌库溴铵，维库溴铵4依托咪酯麻醉药选择MS麻醉管理要点麻醉诱导至体外循环前：不宜降低外周血管阻力需要维持较高的前负荷（与心率匹配）避免心动过速（必要时静脉给予?受体阻滞药）MS病人循环减慢，诱导时避免药物过量麻醉药：以麻醉性镇痛药（芬太尼）为主体外循环后：麻醉宜深，维持较快的心率，严格避免心率突然减慢和血压剧烈波动，常需要正性肌力药和硝酸甘油泵入左心室破裂1重度MS，瓣环严重钙化，高龄女性，体重小，左房血栓2术后早期，避免诱发因素（如循环不稳定，心动过缓等），心外膜起搏3人工瓣膜功能障碍4低心排5出血6瓣周