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单位申请工伤认定范文

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甲方：**单位或个人

乙方：**单位或个人

签订日期：**年**月**日

签订地点：**省**市**地

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单位申请工伤认定范文

申请人：________________

职工姓名：________________性别：________________年龄：

________________

身份证号码：________________

用人单位：________________

职业/工种/工作岗位：________________

事故时间：________________

事故地点：________________

诊断时间：________________

受伤害部位/职业病名称：________________

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

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___________年___________月___________日受理_____________的工伤

认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________

条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定

(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向

_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

________年____月____日

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单

位、社会保险经办机构各留存一份。

编号：________________

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