后颅凹急性硬膜外血肿护理查房.ppt

2024/11/151概述后颅凹急性硬膜外血肿多为减速性枕部着力导致骨折和（或）人字缝分离，骨折线越过横窦（窦汇），引起静脉窦、脑膜血管出血和（或）骨折线处板障渗血形成骑跨性血肿分布于横窦（窦汇）上下而得名。

2024/11/152后颅凹血肿临床较少见，约占颅脑损伤的0.2％，占颅内血肿的2.6％，其中以硬膜外血肿最多见。由于后颅凹容积小，对占位性病变的代偿能力差，加之血肿易压迫脑干呼吸、心血管中枢及脑脊液循环通路，因此少量血肿即可引起严重后果。

2024/11/153概述病情发展特点为症状进展迅速，而血肿发展不快，尤以颅高压症状明显且发展快，可出现枕骨大孔疝而突然致命。病情发展快的原因除血肿直接压迫外，横窦受压、静脉回流障碍所致的颅高压更为严重。

2024/11/154汇报病史加5床，徐造反，男性，44岁，因车祸致伤头部2h伴头痛、呕吐于2012年11月20日入院。来时嗜睡，双瞳孔等大等圆，D=3mm,光反敏。首测T36.8℃,P72次/分,R20次/分，BP135/79mmHg。左顶有一长约3cm伤口，左耳道流血，可遵嘱动作。急查CT示：左枕骑跨型硬膜外血肿（后颅凹硬膜外血肿），右颞枕骨骨折，颅内积气，t-SAH。入院后医嘱予以止血、止吐对症处理，并完善相关检查，积极行术前准备，于当日在气管内麻醉下行“左枕骑跨型硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术”。现神清，双瞳孔等大等圆，头部敷料外观干燥，生命体征平稳，偶诉头痛，医嘱予以抗感染、止血、神经、支持对症治疗。

2024/11/155病因大部分为减速伤，大多伴有颅骨骨折，血肿来源以骨折线板障出血居多，另外有横窦及硬膜血管。

2024/11/156临床表现本病缺乏恒定的临床表现和典型的定位体征。临床症状主要为头痛、呕吐、颈抵抗甚至强迫头位。脑原发伤不重，神经系统症状及定位体征不明显。当伤后逐渐出现进行性加重的剧烈头痛、频繁呕吐，颈项抵抗等颅内高压体征，应高度怀疑后颅凹硬膜外血肿的可能。

2024/11/157辅助检查1.X线平片汤氏位片显示可枕部骨折人字缝分离等2.CT扫描可显示高密度血肿骨窗可显示骨折3.MRI扫描CT扫描因颅后窝骨性伪影可影响病变显示需MRI检查符合血肿MRI各期表现

2024/11/158术前术后CT

2024/11/159治疗所有患者均于气管插管全麻下施术。对血肿小于10ml者行“旁正中切口＋窦上缘旁钻孔”术式；对血肿大于10ml者按血肿分布特点分别采用“枕后马蹄形切口＋跨横窦下缘骨瓣”、“幕上、下‘S’型切口＋跨横窦骨瓣”等术式。清除血肿后骨瓣复位硬膜外置引流管。对术前有脑积水或GCS≤8分者同时行脑室外引流术及后颅凹减压术。

2024/11/1510治疗原则手术目的主要为解除横窦受压，由于横窦壁本身结构特殊，其管壁由纤维组织构成，无弹性及支撑力，直径小（2.0～4.0mm），管腔受压变小50%即产生严重颅高压，小血肿即可将其压迫、阻塞而致严重后果。

2024/11/1511术前观察和护理要点1.1严密观察生命体征、意识、瞳孔变化，警惕脑疝的发生。①生命体征：定时测量脉搏、呼吸、血压，并注意三者变化关系，如果发现“二慢一高”现象即患者进行性血压升高，脉搏和呼吸减慢，常提示有颅内压增高，脑干受压，应加以注意。低血压者提示有复合伤，体温高者应进行物理降温，以减少脑耗氧量。

2024/11/1512术前观察和护理要点②瞳孔:观察瞳孔变化对了解颅脑损伤的病情变化有重要的临床意义，伤后早期常因眼睑水肿，观察瞳孔时每使睑结合膜外翻引起伤员反感，且影响观察。防止办法是用拇指尖轻压上睑缘再向上推送注意定时观察瞳孔的形状、大小及对光反应，掌握瞳孔的动态变化。如果发现瞳孔不等大，或双侧均扩大，或忽大忽小，或形状不规则，对光反应迟钝或消失，说明病情变化，应立即给以脱水剂，并报告医生。但后颅凹硬膜外血肿瞳孔变化较晚，且多为双侧同时改变，此点与幕上病变不同，因此，须结合其它表现如意识变化，不能过分依赖于观察瞳孔，此点必须注意。

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2024/11/1513术前观察和护理要点?③意识：GCS评分(语言、睁眼、运动)是目前公认的评估意识状态的指标，临床易于操作，实用性强。通过动态评估GCS评分，可及时发现意识恶化。

2024/11/1514术前观察和护理要点④保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅既可以保证有效的肺通气，防止脑缺氧；又可解除呼吸道阻力，加快脑血流的回流，减少脑静脉引流的阻力，缩减颅内容物体积，达到降低颅内压的目的。方法：彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、血液；经口、鼻腔深入吸痰，动作易轻柔，头偏向一侧；舌后坠者托起下颌，必要时应行气管插管或气管切开。?

2024/11/1515术前观察和护理要点⑤吸氧：充足的给氧可以升高血氧分压，弥补因