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呼吸机撤机的细节和流程2024(全文)

呼吸机撤机(Weaningofmechanicalventilation)是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程(简称撤机)。

临床上有20%-30%的患者出现困难撤机和延迟撤机。不恰当的撒机时机和错误的撤机流程或方法会使撤机延迟，甚至使重症患者住院时间延长、机械通气相关并发症显著增加等，是临床医师十分关注的难题。那么,呼

吸机撤机要注意哪些细节问题?

细节一：自主呼吸试验应该用何种通气方式?

自主呼吸试验(spontaneousbreathingtrial,SBT)可以用T管、持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)和压力支持(pressuresupportventilation,PSV)进行通气，但究竟哪种通气模式在SBT时更具优势?

通过多项研究荟萃分析发现，与T管和CPAP相比，用PSV通气模式进行SBT,撒机成功率较高，拔管成功率增加，且用PSV进行撒机与ICU病死率降低相关。但荟萃分析存在一定的局限性，此外，纳入研究的是第1次进行SBT的患者，是否适用于每次撤机的SBT还有待进一步研究。

细节二：机械通气患者是否需要最小化镇静方案?

机械通气患者需要使用镇痛和镇静治疗以保证患者舒适、避免人机不协调

等情况发生，但镇静过深会影响机械通气时间及撤机，故应在实时评估机械通气患者镇痛、镇静程度的基础上，尽量缩短镇静药物使用时间和使用剂量，及时判断是否需要中断镇静剂的使用进行每日唤醒。

对6项研究的荟萃分析结果显示，最小化镇静方案可以显著缩短机械通气时间，但患者短期(60天)病死率和ICU住院时间没有明显统计学差异。最小化镇静方案带来的“利”大于“弊”,因此，推荐机械通气患者应使用最小化镇静方案。

细节三：高危患者SBT后是否需要无创通气续贯治疗?

机械通气患者撤机后需要何种氧疗方式序贯治疗，以减少插管率，尤其对于特别高危的患者，临床上一直存在困惑和争议。所谓高危患者，即撤机拔管后有高风险再插管的患者，包括高碳酸血症、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、充血性心力衰竭及其他严重并发症患者。

研究表明，与普通氧疗相比，无创通气(non-invasiveventilation,NIV)可显著降低高碳酸血症、COPD、充血性心力衰竭及代谢性酸中毒等高危患者的插管率。虽然NIV也有潜在不良后果，包括鼻损伤、结膜炎和鼻腔溃疡，但获益超过了这些潜在不良后果的危害。因此，机械通气超过24小时、通过SBT的高危患者，推荐拔管后使用NIV序贯治疗。

细节四：机械通气患者是否应接受早期康复治疗?

长时间机械通气及镇痛镇静的重症患者易并发ICU获得性衰弱、下肢深静脉血栓形成、呼吸机相关肺炎等一系列并发症，导致撤机困难、ICU住

院时间延长，显著影响患者预后。

通过荟萃分析发现，接受早期康复患者机械通气时间较短，出院时行走的可能性更大。因此，建议机械通气超过24小时的患者应接受早期康复。另外，针对不同的患者，应在具体评估的基础上，制订个体化的康复流程和方案。

细节五：机械通气患者撇机时是否应该使用标准的呼吸机撇机流程?

呼吸机的撤离需要规范和流程，撤机流程包括筛查、SBT及气道通畅评估。通过5项研究的数据分析显示，使用撤机流程管理能显著缩短机械通气时间及ICU住院时间，建议使用呼吸机撤机流程筛查撤机患者、把握撤机时机及规范撤机过程。

细节六：机械通气患者拔管前是否应进行气囊漏气试验?拔管前对气囊漏气试验失败的患者是否应给予全身糖皮质激素治疗?

机械通气患者拔除气管插管后，若出现任何原因的上气道梗阻都会导致撤机失败。此类患者常常由于喉头、会厌或气道水肿或气管外肿物的压迫等使再插管困难，导致严重低氧血症，甚至呼吸、心脏停搏，严重影响患者预后。

通过纳入14项相关观察性研究的荟萃分析显示，气囊漏气试验(cuffleaktest,CLT)失败是上呼吸道阻塞(即通过喉镜检查可见的纹状体或喉部水肿)敏感的预测指标，机械通气患者撤机拔管前进行CLT是十分必要的。CLT成功患者拔管后，喘鸣减少，再插管率显著降低。CLT失败患者，一

般不建议贸然拔管，综合评估后认为可以尝试拔管的患者，至少在拔管前4小时使用全身糖皮质激素，可降低再插管和喘鸣的发生。使用全身糖皮质激素后不需要再重复CLT,同时应做好再插管或床边紧急气道开放的准