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冠心病心绞痛的诊断、分型和防治原则

冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化病变而严重阻塞或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，归属为缺血性心脏病。本文对冠心病心绞痛的诊断、分型和防治原则进行了全面总结。

一、冠心病的危险因素和机制

表1冠心病的危险因素

图1冠心病发生的主要病理生理机制

二、冠心病的分型

根据发病特点和治疗原则，可以将冠心病分为稳定性冠状动脉疾病和急性冠脉综合征。

1、稳定性冠状动脉疾病

包括：①稳定型劳力性心绞痛；②既往已明确的冠脉病变经治疗后症状消失、需要定期随访的稳定患者（低危的不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛）；③有创或无创检查提示有无症状的缺血性心脏病患者（如以呼吸困难等心衰症状起病的缺血性心肌病患者）。

稳定型心绞痛是指，在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征，以胸骨后或左胸部压榨性疼痛或憋闷感觉为主要表现，常向左肩背、右上肢尺侧放射，有时放射至颈、肩或下颌部；多持续3~5min，休息或含服硝酸酯类药物后缓解或消失。

2、急性冠脉综合征

急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病理基础。

3、稳定型心绞痛的临床表现：

?静息型心绞痛：休息时发作，持续时间通常＞20min。

?初发型心绞痛：通常在首发症状1~2个月内，很轻的体力活动即可诱发。

?恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛基础上，心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈、时间更长或更频繁）。

?继发性不稳定型心绞痛：有明显的诱发因素：①心肌氧耗增加，如感染、甲状腺功能亢进或心律失常；②冠状动脉血流减少，如低血压；③血液携氧能力下降，如贫血和低氧血症。

?变异型心绞痛：特征为静息心绞痛，表现为一过性心电图ST段动态改变（抬高），机制为冠脉痉挛。

三、心绞痛的主要辅助检查

1、心电图

?静息心电图：约半数患者的静息心电图正常。?发作时心电图：绝大多数出现阳性改变，如ST段水平或下斜型压低（胸前导联＞0.1mV、肢体导联＞0.05mV）；或T波倒置＞2mV；或ST段上斜型压低（胸前导联＞0.2mV、肢体导联＞0.1mV）。

图2ST段改变

?动态心电图：连续长时间（24~48h）记录患者在自然生活状态下的心电信号，可以比较心绞痛症状与心电活动的关系，客观评价治疗效果和预后。?心电图负荷试验：通过增加心肌耗氧，提示冠状动脉血运限制，可呈阳性。

2、超声心动图

出现局限性室壁运动异常，提示冠心病。缺血性心肌病患者可表现为全心增大和心功能不全（LVEF降低等）。

3、冠脉CT（CTA）

可判断冠脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况，有较高的阴性预测价值（99%）。优点是简单、快速、无创；缺点是受心率、钙化等因素限制。

图3左主干病变

图4前降支病变

图5回旋支病变

4、冠脉造影

冠脉造影是有创检查手段，利用导管注入造影剂对冠脉解剖形态进行放射影像学检查，是目前诊断冠心病较准确的金标准方法。

5、其他辅助检查

其他辅助检查包括胸部X线、核素心肌灌注显像和实验室检查（血常规、空腹血糖、空腹血脂、生化、肌钙蛋白）等。

四、不稳定型心绞痛的治疗

1、治疗原则

改善冠脉供血、降低心肌氧耗、控制危险因素。

2、一般治疗

表2一般治疗措施

3、药物治疗

（1）改善缺血、减轻症状的药物

1）β受体阻滞剂

?作用：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压、降低心肌耗氧量。

?禁忌：严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、严重支气管痉挛或支气管哮喘、变异型心绞痛。

2）硝酸酯类药物

?作用：内皮依赖性血管扩张剂，减少心肌需氧和改善心肌灌注。?不良反应：头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压。

3）钙通道阻滞剂

?作用：抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联。?不良反应：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红。

（2）预防心肌梗死、改善预后的药物

1）抗血小板药物

?作用：抑制血小板聚集，预防血栓。?主要药物：阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂。

2）他汀类药物

?作用：有效降低总胆固醇和LDL-C水平，延缓斑块进展、稳定斑块。

?目标：LDL-C＜1.8mmol/L，或降幅＞50%；最大耐受剂量仍不达标，可联合应用非他汀类药物（如依折麦布10mg/d）。

3）ACEI/ARB

?作用：减少冠心病患者心血管死亡、非致死性心肌梗死等。?血压目标：＜130/80mmHg。

（3）冠脉支架植入术后药物治疗

1）抗血小板治疗

?阿司匹林：100mg/d，如无禁忌终身服用。?稳定性冠心病：氯吡格雷75mg/d，3~6个月；替格瑞洛90mg/d，bid，3~6个月