肝癌行TACE介入治疗个案护理报告范例 .pdfVIP

肝癌行TACE个案护理报告

一、基本资料：

床号:1330姓名:张三性别:男年龄:50岁

入院时间：2023-05-1510：00分

入院诊断:1.恶性肿瘤靶向治疗2.肝细胞癌（pT1bN0M0，IB期）3.高血压2级4.2型糖尿病

现病史：病人因“肝癌术后1月”入院。患者一月余前至我院就诊，诊断为肝癌，于2023-04-10

在全身麻醉下行腹腔镜下肝部分切除术+胆囊切除术，术后予预防感染及营养支持治疗，恢复顺利出

院。术后病理示：（肝）肝细胞性肝癌，切缘未见癌累及。（胆囊）慢性炎伴胆结石。免疫组化：

Hepato（+）、Ki67（10%+）。现患者来院复诊，拟靶向治疗，予收住入院。病程中，无胸闷、气急，

无咳嗽、咳痰。

既往史：既往有高血压病史,平时口服药物控制;有糖尿病病史,未正规服药。

入科体格检查：

一般护理体检：T37.0℃腋温P90次/分R18次/分BP98/71mmHg

专科护理体检：腹平，见陈旧性手术疤痕，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，

肝肾区无叩痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。

护理风险评分：Barthel指数：100分，Braden评分：23分，，Caprini评分:4

Morse评分:25分

分，NRS疼痛评分:0分。

二、诊疗经过：入院后遵医嘱予二级护理，低脂软食，完善相关检查如血尿粪常规，B超等，予抗

感染、补液对症治疗；限期靶向治疗。

主要阳性体征：

生化：总胆红素18.40μmol/L↑，白蛋白38.9g/l↓，胱抑素C1.12mg/L↑，钾3.39mmol/L

↓，高密度胆固醇0.79mmol/l↓，载脂蛋白A10.73g/l↓，乳酸脱氢酶254u/l↑，α-羟丁酸

脱氢酶202u/l↑。

全血临检：白细胞计数3.99x10^9/L↓，单核细胞百分比11.3%↑，嗜酸细胞百分比6.0%↑，

淋巴细胞绝对值1.25x10^9/L↓，血小板分布宽度18.90↑。

尿液临检：尿胆原+1P，尿上皮细胞计数1.6/ul↓。

免疫：胃蛋白酶原Ⅰ60.00ng/ml↓。血浆临检检验报告：D-二聚体1.64ug/ml↑。乙肝表

面抗原1499.388IU/ml↑，乙肝e抗体11.736PEIU/ml↑，乙肝核心抗体137.528PEIU/ml↑，

乙肝前S1抗原393.521AU/ml↑，戊肝抗体IgG2.359S/CO↑。

CT：肝右叶占位切除术后改变，随访复查。胆囊未见，请结合临床。副脾结节可能。前列腺稍

大伴钙化灶。

病情动态过程：

2023-05-16患者在局麻下行肝动脉造影+化疗栓塞术，术后予局麻后护理常规，一级护理，糖

尿病饮食，告病重；予鼻塞吸氧3升/分，心电监护；予右腹股沟加压包扎、右下肢制动，双下肢末

梢血运好、足背动脉搏动明显。

术后各项评分：Caprini评分：6分，Braden评分：19分，Barthel评分：20分，NRS疼痛评

分:2分，Morse评分：55分。MEWS:1分。

2023-05-17遵医嘱予停病重，停吸氧、心电监护，停右下肢制动及右腹股沟加压包扎。

2023-05-18遵医嘱予信迪利单抗注射液200mg+NS100ml静滴60分钟，予用药指导，局部无红

肿、渗出。

2023-05-20遵医嘱予出院。

三、护理要点（亮点）：

（一）疼痛

1、评估：与手术切口疼痛有关。。

2、护理措施：

（1）评估疼痛的部位，性质，强度，持续缓解时间及患者对疼痛忍受程度。

（2）保持环境安静舒适，取舒适卧位，保持充足的休息。

（3）转移患者的注意力，如听音乐，看电视等。

（4）必要时遵医嘱使用止痛药，观察疗效及不良反应。

（5）指导有效咳嗽。

3、评价：患者疼痛缓解。

（二）知识缺乏

1、评估：对疾病缺乏知识有关。

2、护理