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附件5
广西限制类医疗技术临床应用
自我评估报告
医疗机构名称XXXXXXXX医院
技术名称脊柱内镜诊疗技术（三、四级）
联系人姓名XXXXXXX
职务XXXXXXXX医院骨科主任
电话XXXXXXXXXX
手机XXXXXXXXXXX
电子邮箱XXXXXXXX@163.com
执业许可证核发单位广西壮族自治区卫生健康委员会
评估日期XXXX年X月X日
（单位公章）
填表说明
1.医疗机构需严格按照表格要求填写。
2.医疗机构所提供的申报材料等应真实有效，对因提供信息资料、证件证明虚假不实，或违反相关法律法规所造成的后果，由医疗机构承担。
3.自我评估报告内容应根据相应的医疗技术规范核查评估。
医疗机构名称
XXXXXX医院
机构类别
综合医院
机构性质
政府办
机构等级
三级综合医院
开展技术名称
脊柱内镜诊疗技术（三、四级）
开展地址
XXXXXXXX
自我评估情况
是/否
符合相关技术规范
一、医疗机构的基本情况
符合?
不符合□
二、人员配置情况
符合?
不符合□
三、技术管理情况
符合?
不符合□
四、人员培训情况
符合?
不符合□
五、其他情况
符合?
不符合□
项目负责人的资质情况
姓名
XXXXX
性别
男
出生年月
1XXX年XX月
所在科室
骨科
执业医师资格证书编号
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
毕业学校
XXXXXXXX大学
学历
研究生
学位
学士
专业
临床医学
执业范围
外科
工作年限
45年
相应技术工作年限
40年
职称
主任医师
获得职称时间
2008年12月
1.从事申请技术专业诊疗工作经历
1994年9月广西中医学院骨伤本科专业毕业，2000年7月至2001年9月到广西医科大学一附院创伤手外科、脊柱骨病科进修学习一年。
2017年10月又到中国武警北京三院参加“脊柱内窥镜下神经根松解减压手术规范”培训班学习一周，2016年8月又到郑州大学学习。目前本院开展脊柱内镜手术9600多例，还到区内多家三甲医院开展脊柱内镜手术指导工作。
2.本项目专业培训（进修）情况
时间
地点
指导医师
操作例数
参与例数
其他需说明情况
2012年8月
中国武警北京三院
XXXX
800例
450例
无
2014年2月
郑州大学
XXXX
455例
850例
模型及尸体操作
其他
近三年内是否发生重大医疗事故：是□否?
本机构医疗技术临床应用管理部门意见
论证结论：符合技术规范□不符合技术规范□
负责人（签名）
单位公章
年月日
本机构医学伦理委员会结论意见
论证结论：符合技术规范□不符合技术规范□
负责人（签名）
单位公章
年月日
医疗机构意见
评估结论合格□不合格□
院长签字：
单位公章
年月日
填表人联系电话
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