固定式液压升降平台委托检验申报与受理单.docx

固定式液压升降平台委托检验申报与受理单

申请单位：□施工单位□使用单位□其它：申报编号：

使用单位名称

使用单位联系人

联系电话

使用单位地址

设备使用地点

施工单位名称

申请单位联系人

联系电话

设备使用地点

报检类别

□首次□定期

检验室

□检验十室0757设备品种（型式）

产品型号规格

台数

出厂编号

序号

资料名称

资料提交

情况

备注

自检（数量）

接收

申报委托（首次）检验时需提交以下资料：

1

整机产品合格证

2

设计图样

2.1总图

2.2主要受力结构图

2.3电气原理图

2.5液压原理图等

3

安装说明书

4

使用说明书

5

自检报告

6

基础承载能力说明（承载能力应满足升降平台制造厂商的设计要求）

7

整机铭牌复印件或照片

8

主要零部件及安全保护装置合格证

8.1液压油缸合格证

8.2防坠落装置合格证

8.3紧急开锁装置合格证

8.4超载保护装置合格证

申报委托（定期）检验时需提交以下资料：

9

9.1自检记录

9.2上一次委托检验报告书

9.3《佛山市南海区载货用固定式液压升降平台使用备案证》

10

重大维修记录(如果有)

11

故障记录(如果有)

我单位承诺，对以上提交的资料真实性负责。

申请人：（申报单位公章或业务章）

日期：202年月日

受理意见：

□序号1-8项资料自检结果相符，同意受理。

□序号1-8项提交资料不全（见接收栏），不予受理。

□序号9-11项资料自检结果相符，同意受理。

□序号9-11项提交资料不全（见接收栏），不予受理。

业务受理人：

日期：202年月日

说明：①申报资料（含复印件）须盖公章。

②“资料提交情况”填写说明：申请人填写“自检”栏，按实际提交资料数量填报，如5份，在“自检”栏填写“5”，无此项，填“/”。检验机构填写“接收”栏：资料与申报人自检结果相符的打“√”，无此项的打“/”，不符的打“×”，并在备注栏处注明情况。

③完成检验后以上序号1项资料（整机产品合格证）我院存档；凭此申报单办理后续手续。

④施工单位是指固定式液压升降平台安装或改造、重大修理或维保单位。

⑤本申请表一式两份，检验机构存一份，申请单位存一份。

检验机构地址：佛山市禅城区影荫二街2号

业务联系电话：075783921905（南海区）

广东省特种设备检测研究院佛山检测院