门诊手术的麻醉处理.pptVIP

续上术前的非药物准备具有很多优点。如经济、无不良反应、病人乐于接受并能主动配合，通过术前指导，术后疼痛也有相应下降。术前访视的时间也很重要，在手术前即刻于手术室外对病人进行访视能明显减轻焦虑，术前观看录像使病人了解手术室环境也可有效减轻焦虑。小儿以玩的形式或者通过书本、小人书、电视节目的形式进行术前教育尤其有益，可以减轻患儿的焦虑和手术后的行为改变，尤其对于1~4岁的儿童有效。应该既使用心理学的方法又使用药物的方法减轻病人的焦虑和术后并发症的发生率。术前准备还应该包括用书面和口头的方式告知病人到达时间和地点、合适的穿戴、禁食的要求、手术后发生的变化、术后对驾驶车辆的限制，以及需要一位成人在围术期护送和陪伴病人。续上1门诊病人使用术前药物的主要指征与住院病人相同，包括解除焦虑、镇静、镇痛、遗忘、减低迷走神经张力、预防术后的呕吐和吸入性肺炎。2合理地选择术前药能减少术中麻醉药的用量和术后的恶心呕吐的发生率，有助于术后恢复。3但门诊病人在手术后要回到家中，术前用药不能影响术后的恢复。适当选择术前用药，绝大多数并不延长恢复时间。药物准备抗焦虑和镇静药态度和蔼，取得病人信任有助于消除病人的紧张情绪，必要时可以使用小剂量咪达唑仑。阿片类镇痛药：阿片类药物作为术前用药能提供镇静，还可以在术前镇痛。诱导前静脉注射阿片类药物可以迅速控制手术前的焦虑，减少麻醉诱导的用量，提高术后镇痛效果。01非甾体类抗炎药(NSAIDs)：围手术期使用NSAIDs已经得到了广泛的研究。在控制急性疼痛方面，其效果尚不及阿片类药物，但作为辅助药则具有增强阿片类药效、减少其用量的效果.022.镇痛药术后恶心呕吐(PONV)是全麻后常见的并发症，也是患者对门诊手术经历不满意的原因之一。影响术后恶心呕吐发生率的因素很多，包括患者的体型、健康状态、性别、是否怀孕、月经周期、手术类型、麻醉时间等。女性，有晕动病史，腹腔镜手术，斜视矫正和流产等使PONV发生率增加。3.预防恶心和呕吐的药物预防性用药防止吸入性肺炎是门诊麻醉有争议的话题。12对于有明显的误吸危险的病人(如妊娠、硬皮病、膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖)，术前应使用H2-受体拮抗剂。3早期研究表明，多数门诊病人胃内容物大于25毫升，PH2.5，而近期研究表明门诊病人胃内容量与住院病人的胃内容量没有区别。对于没有特殊风险的病人，误吸的发生率1/35,000，不主张常规使用预防酸性物质误吸的药物。4.预防误吸H2-受体拮抗剂西咪替丁和雷尼替丁拮抗组织胺对H2-受体的作用，导致胃液氢离子浓度下降，并减少胃内容量。与西咪替丁相比，雷尼替丁的保护时间长，不良反应少，经静脉给药起效时间快，保护效果更好。抗酸药枸橼酸钠是一种非特异性的抗酸药，但使用枸橼酸钠中和胃酸时能增加胃内容量，所以要加用胃动力药。枸橼酸钠口服口感差，可致病人呕吐，时效也不确定，效果不如H2-受体拮抗剂。所以应用仅限于少数误吸危险很高的糖尿病和病理性肥胖病人。甲氧氯普胺(胃复安)是一种多巴胺受体拮抗剂，能提高食管下段括约肌的张力，加速胃排空，预防或减轻恶心和呕吐。一般主张甲氧氯普胺与H2-受体拮抗剂合用，预防术后呕吐，同时减少误吸性肺炎的危险。而且甲氧氯普胺能增加食管括约肌的张力，从而提供双重保护作用。胃动力药质子泵抑制剂奥美拉唑抑制胃H+-K+ATP酶产生胃酸，半衰期0.3-2.5小时。代谢产物同样具有活性，能同H+-K+ATP酶进行不可逆的结合。在术前夜用奥美拉唑80mg，胃内容量不变而胃内容物的PH值升高。建立静脉通路常应用20G静脉外套管针在肘前静脉建立静脉通路，以减轻注射痛。四、术中麻醉管理在选择门诊手术麻醉方法时要考虑麻醉的质量、安全性、效率，设备和药物的费用等。理想的门诊麻醉方法应该是起效迅速平稳、能在手术中提供遗忘和镇痛、恢复期短、不良反应少。各种麻醉方法均可用于门诊手术，各有优缺点，目前尚无统一而理想的门诊麻醉方法。由麻醉医师参与监测管理的局麻辅助静脉镇静药称为监护下的麻醉管理（monitoredanesthesiacare，MAC），是近年来使用较多的方法，可避免全麻常见的不良反应，减少术后护理，还有利于术后早期镇痛。12麻醉方法A全身麻醉全麻仍是最常用的麻醉方法。近年来出现的快速显效、能精确预测作用时间、无蓄积和不良反应小的麻醉药、肌松药及镇静药，用于门诊短小手术，安全方便，有利于苏醒。B区域麻醉区域麻醉与局部麻醉在门诊手术中已经使用很久，区域麻醉可以避免全麻的很多并发症，减少术后护理的工作量，缩短术后恢复时间，在手术后早期能提供完善的镇痛。硬膜外麻醉、脊麻、骶管阻滞、臂丛及其他周围神经阻滞、局部侵润