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“9.23”锅炉特大事故

2004年9月23日16时，位于河北省邯郸市的中国新兴铸管

股份有限公司的在建电厂，在锅炉机组点火时发生炉膛爆炸，造成

13人死亡，6人受伤，整个锅炉设备也在爆炸声中变成一堆废物，直

接经济损失超过500万元。

这是一起特大特种设备事故。事故发生至今已半年有余。按《国务

院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（以下简称《追究规定》）

和国家质检总局《锅炉压力容器压力管道特种设备事故处理规定》（以

下简称《处理规定》），该事故的调查处理应该早就结束了。然而，

在2005年3月30日出版的《中国锅炉压力容器安全》（2005年第2

期）刊载的题为“锅炉炉膛爆炸不是锅炉事故？”评论员文章却披露

说，该事故在事故“定位上发生了争议”。这说明，该事故至今尚未结

案。由此，引发了一些对该事故的思考。

1事故界定

该事故是建设单位对发电机的燃气锅炉拟进行试运，在锅炉点火时

发生炉膛爆炸的，直观地说，这就是一起锅炉事故。

当然，事故的定性不能只凭直观判断。那么，对这起事故应当如何

来进行正确的定位（性）呢？只能是依法定位。

按《追究规定》第二条：特大安全事故的“具体标准，按照国家有关

规定执行”。上述评论员文章按照我国有关法规和锅炉安全技术监察

规程等的规定，认定该事故的锅炉事故是符合本条规定的，也就是其

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定位是依法进行的。

如果按照国家标准，该事故也是锅炉事故。首先，GB2900.48《电

工名词术语固定式锅炉》第6章锅炉运行维护“”第3节“故障”的第23

条就是“炉膛爆炸”，并定义为“炉膛内可燃混合物发生爆炸时炉内气

体压力瞬时剧增，所产生的爆炸力超过结构强度而造成的向外爆破事

故”。该定义可以说就是对新兴铸管公司引起事故的发生和事故现场

的准确描述。标准已清楚表明炉膛爆炸是锅炉运行中发生的一种故

障，这种故障如果造成设备爆破和人员伤亡就转化成了事故。所以，

炉膛爆炸事故当然属于锅炉事故。其次，GB6441《企业职工伤亡事

故分类》中，按致害原因“分类”的第18类就是燃“烧爆炸事故”，并

例举包括炉膛，而炉膛在锅炉结构中就是其中1个部件。按《处理规

定》，事故是以“设备”来划分的，而非以部件或其他来划分。

所以，依据《追究规定》的事故定位标准，无论按法规规定还是国

家标准，该事故是锅炉事故应该是确定无疑的。

2事故根源——管“理缺陷”

按“事故二元论”，事故是由“危险因素”和“管理缺陷”二者集合构成

的。

所谓危险因素，是指生产中物质条件（如燃料）所固有的危险性质

及其潜在的破坏能量（如化学能、热能）。所谓管理缺陷，是指生产

中的错误指令（如设计、法规制度和决定）和错误操作。前者是发生

事故的物质基础，只是存在发生事故的可能；后者是发生事故的条件，

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