超说明书使用药物准入申请书 .pdfVIP

滨州医学院附属医院

超说明书使用药物准入申请书

申请科室：

申请负责人：

申请时间：

联系电话：

电子邮箱：

填表说明：

1、本院内凡需超说明书用药的科室，均应如实填写本表。

2、药物名称应填写通用名。

3、超说明书使用的药物要提供相应的循证资料。

4、本表不够可另附页。

5、本表一式三份，一份科室留存。一份医务处留存，一份医院药事

管理与药物治疗学委员会留存。

2

一药品的基本情况（适应症、用法、用量及超说明书使用方面说

明）

一、超说明书使用药物的必要性与可行性（包括该药在国内外

应用的时间、范围、例数、循证资料）

3

二、药物临床应用效果评价（药物的安全性、有效性、经济性

与现有药物的比较）

三、申请超说明书使用药物的科室的承诺

四、医院药事管理与药物治疗学委员会审核意见

4

附科室超说明书用药备案汇总表

药品名称说明书内容超药品说明书内容超说明书证据出处

科主任：

填写说明：若一种药有两项超说明书内容请分别填写。