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非计划再次手术管理规定

为进一步加强医院医疗质量管理，促进手术科室医疗质

量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管

理和评价严格控制非计划再次手术的发生率，根据卫生部及

安徽省卫生厅有关文件精神，制定我院非计划再次手术管理

暂行规定。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原

因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手

术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及

非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症

而需要再次进行手术。

二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨

论，必要时进行多学科会诊，讨论的内容包括病情评估、手

术风险评估、手术方案、术后处置预案，并记录在疑难病例

讨论本中。

三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务

处（按附件1登记），同时在科室内做好登记工作（按附件

2格式登记）。择期手术术前24小时上报医务处，报告的内

容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、

麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手

术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出

现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；

急诊手术术前电话报告医务处或总值班，术后24小时内以

书面形式再次报告医务处。

四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术

期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，保证非计划

再次手术由高级职称医师主刀。

五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免

因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

六、医务处应将“非计划再次手术”作为手术科室质量

评价的重要指标，对非计划再次手术通过信息系统进行实时

监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险

预警，提醒临床科室，保证医疗安全。同时将“非计划再次

手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除科主任和治疗

组当月风险金。由此引起纠纷产生的相关费用（如欠费、补

偿费等）由科室及当事医师参照医疗纠纷赔款条例执行。