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关于脊柱微创手术学习曲线的影响因素探讨

在过去的数年中，脊柱微创手术（minimallyinvasivespinesurgery）得到了令人瞩目的发展。MIS最早由Wickham[1]提出，是指采取微小切口或穿刺通道，运用特殊的器械和装置，在影像仪器监视下或导航技术引导下，完成整个手术过程，以达到比传统或标准的脊柱手术切口小、组织创伤小、出血少、操作精确度高、效果肯定、术后功能恢复快为目的[2-3]。目前应用较多的有内镜技术（endoscopysurgery）、经皮椎体成形术（Pereutaneousvertebroplasty，PVP）、经皮后凸成形术（Percutanouskyphoplasty，PKP）、经皮螺钉技术（posteriorpercutaneousspineinstrumentation）等等，使得椎间盘髓核摘除、减压、关节融合甚至脊柱畸形都能通过脊柱微创技术得以实现。相对于传统手术方式，具有着失血少、术后疼痛时间短、低感染率、术后疗效更加显著等优点[4-8]。随着各种脊柱微创新器械和新技术的发展和应用，随之而来的是脊柱外科医生需要时间、耐心和恒心来熟悉和应用这些新事物。这个学习曲线会导致相对更长的手术时间以及早期手术操作中发生并发症的潜在风险。很难去量化成为熟练微创脊柱外科医生所需要的时间和开展的手术例数。医生的自身经验、解剖掌握程度、开展新技术的指证把握、对新技术以及新器械的熟悉程度和技巧等待都是影响这个学习曲线的重要因素。本文将对此展开探讨。

一、脊柱微创器械的应用影响。

1、工作通道。对于工作通道器械的改进是大家关注的重点。通过可透视设计的狭长撑开器械分开肌肉软组织，显露术野，使得医生可以从后路或后外侧入路进行椎间盘髓核摘除、椎板减压以及融合手术等等操作。在应用这些撑开器械时存在几个难点。首先是放置初始定位导针。如果位置偏内侧，就可能损伤硬脊膜，顺着错误方向置入撑开器械还可能导致神经的进一步损伤。所以定位是十分关键的步骤，推荐使用钝头的定位导针。其次是工作通道定位后对于管状拉钩的放置。没有一个微创系统的拉钩可以确保工作通道周围的肌肉软组织对医生的手术视野不造成影响。由于脊柱后方的小关节和椎板的生理结构，建议使用电刀小心清理附着于目标处的软组织结构，这样可以使得撑开器械置入时更加准确。第三个难点是在狭窄的工作通道中进行所需的手术操作。即便是对于一些经验丰富的脊柱外科医生，仅仅通过一个术野相当狭小的空间里，清晰的判断退变畸形、骨质增生的干扰，准确的进行解剖定位也不是一件容易的事情。在产生定位疑问时可以通过正位和侧位的透视，判断工作通道是否正确。应学会应用调整工作通道的角度来获取正确的定位。这些技能的熟练掌握对于顺利进行后路椎板减压和椎弓根螺钉的置入都是非常重要的。根据McLoughlinGS和JhalaA等人的研究[9-11]，如不考虑外科医生的经验和习惯因素，一般需要10至20例手术例数来熟悉和掌握此类技术。

2、内镜系统。应用脊柱内镜系统进行椎间盘切除的技术已经是较为成熟[12]。与传统开放髓核摘除术相比，具有几乎不损伤肌肉、韧带、椎板和小关节突等脊柱后部结构的优点。加之在局麻下操作，患者处于清醒状态，减少了重要神经损伤的发生，同时具有创伤小、恢复快等理论优势[13-15]。目前临床存在着诸多不同的脊柱微创内镜操作系统，基本特征是均包括了灌洗通道和内视仪器。利用脊柱内镜系统进行椎间盘髓核摘除的学习曲线比较长[16]。主要原因是有限的操作空间可能会导致医生对正常解剖结构的错误认知，同时目视显示器来调整器械的角度和手术操作也是需要不断练习和掌握的，这需要手术医生有着良好的三维空间操作概念。内镜镜头的位置欠佳和周围组织影响其清晰度都会导致手术时间的延长甚至手术失败[17]。

3、经皮椎弓根螺钉。经皮椎弓根螺钉的置入依赖于可靠的透视定位。准确的定位需要良好的正侧位透视成像，来配合定位导针的置入。要注意定位导针在放置套管过程中可能发生的移位，这需要术者和助手的良好配合，这对于经皮椎弓根螺钉的顺利置入是关键的。在L5/S1节段的经皮置钉相对腰椎其它节段要更加困难，因其角度特点经常发生工作套管之间碰撞。对于T4节段以上的胸椎椎弓根置钉也是比较困难的，因其解剖学特点，椎弓根结构相对较小，在放置时需仔细观察术中定位的位置和方向。对于多节段置钉上棒的操作应需注意皮肤穿刺点的选择，应注意创脊柱伤、畸形、退变对于置棒的影响。

二、脊柱解剖的影响

解剖学研究是开展各种脊柱微创技术的基础。脊柱微创技术的出现与发展，离不开对腰椎局部的解剖结构的研究和认识[21]。Kambin与Gellman[18]提出了腰椎“安全三角工作区”（出口神经根、下位椎体后上缘与硬膜囊外侧缘之间的区域）的解剖研究及概念描述，对于脊