三级医院复审自查反馈汇总、整理 .pdfVIP

反馈整理

疑惑及达不到“A”标准的问题科室

住院医师规范化培训资料欠缺MICU

无腕带识别

病历中无坠床、跌倒风险评估记录

无激素类药物使用指南与规范

数据统计需计算机室协调

多学科联合会诊需医院协调

建议医院对住院、转诊、转科制作统一服务流程神经内科一

目前科内缺乏患者病情评估管理制度，有操作规范与程序；

我们的理解是否仅仅就几个特殊的病种进行病情评估评分就足够，还是医院整体有评估制度。

对单病种过程质量控制不详？单病种都是哪几种，监控需要作什么？B级中提到的重点病种又是什么？临床需要作什么？

关于临床手术科室问题：神经一科涉及脑出血微创引流术，是否按照手术科室对待，需要给与指导。

对准备工作明细中的一（六、七）建议医院整理有关部门整理好，通知科室打印或下载。

目前科内有患者健康教育，但是无相关制度。无出院患者随访、预约管理。已经着手安排专门人员进行落实，需要领导进一

步指导制度的建立。

对第二章——4.4.1：应有医院的统一规范，结合科室的具体情况列出详细操作内容。消化内科

对第二章——八（四）：未找到相应要素要点，该项措施涉及全院各科室，应有院方统一制定相应措施及规范。

第四章五（一）（二）

1.5.1.1——涉及的医院管理制度、操作规范与程序应由院方统一制定。

1.5.2.1——适用的临床检查规范应由院方统一制定。

1.5.2.2——抗生素、肠道外营养、激素及肿瘤化疗药物应由院方制定统一规范。

1.5.2.3——单病种质控与监管应由院方统一制定。

第五章五（二）

1.5.2.4多学科会诊应由院内明确规范。

第五章五（三）：

1.5.3.1及1.5.3.2——作业文件中的岗位职责（进一步细化）。

第五章五（七）：

1.5.7.1——与消化内科作业文件5.5（各科室医疗质量控制小组工作岗位职责）对应。

1.5.7.2、1.5.7.3及1.5.7.4——均应由院方制定统一标准。

是否院里可以把评审需要的相关各种文件打包后我们下载打印，心内四

第四章五5．2．2．4,——我院无肿瘤化疗等特殊药物的使用指南及程序，，住院电脑系统中药品说明书是否可以。血液科

肿瘤化学治疗使用分级管理，责任落实到每一名医师——不清楚。

住院时间超过30天的患者，作大查房重点的程序，有评价分析的纪录。——阶段小结是否可以。

第四章五5．2．2．3,——我院无相应指南及程序

第五章五（一）（二）综合一科

1.5.1.1——涉及的医院管理制度、操作规范与程序应由院方统一制定。

否可制定院内统一的管理规范，或对出院后的知晓度进行表格化管理。

多学科综合诊疗是否指会诊制度；

无抗生素、肠道外营养、激素及肿瘤化疗药物的具体临床应用指南。

对5.2.1.1提到的临床检验、影像学检查、电生理、病理检查是否有院内统一指南？

对紧急情况、节假日、夜间及8小时之外检查的操作流程是否有院内统一规定？

住院时间超过30天的患者的管理与评价是否指阶段小结.

MQI5.2.2.4肿瘤药物的规范使用，需分级管理，并定期评价，有定期监管检查结果，有持续改进的事实。在评审前已执行1综合三、五

年以上。（需要有记录？）科

MQI.5.2对恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗制度与程序，随机抽查十份恶性肿瘤的病志，符合要求大于等于90%。是说我

们的每份病志均应多学科会诊吗？

QI。5.5临床诊疗工作指南每年更新10%左右？

对“医务处、护理部有针对急诊绿色通道实施情况的定期督查、有结果分析及反馈”——对于医院管理部门的监督检查所发急诊科

现的问题及对问题的解决过程，科室是否需要建立相应的记录本或者是文