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卫生2024年严重精神障碍患者管理服务项目实施方案

为做好我县严重精神障碍患者管理服务工作，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《严重精神障碍患者管理治疗工作规范（2018版）》要求，结合我县实际，特制定本方案。

一、服务对象

辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、工作目标

对我县严重精神障碍提供危险性评估、服药指导、康复指导等，加强信息共享与交换，强化综合管理，提升我县严重精神障碍服务管理核心指标，使报告患病率达到4‰以上，规范管理率达85%以上，面访率达85%以上，患者规律服药率70%以上，精神分裂症患者规律服药率达80%以上。进一步改善患者生活质量，促进患者重新融入社会，减少严重精神障碍患者肇事肇祸事件发生。

三、服务内容

（一）加强综合管理

各地要成立辖区党委政府领导下的严重精神障碍患者综合管理小组，每季度至少召开一次会议，研究解决存在的问题。各村、社区要成立村、社区领导下，村医、村警、村干、志愿者、监护人等参加的关爱帮扶小组，每季度至少召开一次会议，开展关爱帮扶工作。

各乡镇卫生院要每月与属地综治、公安等部门进行信息交换共享，对于长期暴力风险、不同意管理、既往发生过危害他人行为、表达过危害他人或反社会言论、无监护能力或弱监护能力等特殊患者专题报告属地党委政府。

各乡镇卫生院要加强培训，提升精防人员业务能力。加强宣传，强化评估与督查。

（二）规范服务

（1）患者信息管理

在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立纸质居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。

（2）随访评估

对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等，并及时准确将随访信息录入到信息系统。其中，危险性评估分为6级。

0级：无符合以下1-5级中的任何行为。

1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。

5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

（3）分类干预

根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。

3病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（4）健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

四、工作要求

（一）各乡镇卫生院、华总医院、九成监狱分局医院在辖区内开展筛查、信息工作与交换、特殊患者情况报告、宣传等工作，指导村卫生室、社区卫生服务站具体实施项目工作。村卫生室、社区卫生服务站为严重精神障碍患者提供健康体检、危险性评估、随访等健康管理服务。要配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展健康管理工作。

（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。精神病医院、残疾人康复医院作为精神卫生专科医疗机构，提供技术指导。

（三）随访包