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家庭养老床位建设验收表.docxVIP

家庭养老床位建设验收表.docx

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    家庭养老床位建设验收表

    区（市）街道（乡镇）社区（村居）

    老人姓名

    联系方式

    身份证号

    建设地址

    建设情况

    建设项目

    建设时间

    建设人员

    （签字）

    金额（元）

    建设总金额

    与建设清单是否一致

    □一致□不一致

    建设安装是否规范

    □规范□不规范

    产品使用说明

    □知道□不知道

    改造设备是否正常使用

    □是□否

    其他情况

    老年人

    （委托人）

    确认

    本人认同上述家庭养老床位建设结果，确认按评估结果完成建设，签订相关协议。

    老年人（委托人）签字：

    年月日

    社区（村居）

    验收结果

    合格□不合格□

    经办人：

    （盖章）

    年月日

    街道（乡镇）

    意见

    负责人：盖章

    经办人：

    年月日

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