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糖尿病肾病的诊治进展

糖尿病肾病的筛查与诊断

依据传统的Mogensen分期，糖尿病肾病被分为5期。然而，国外大量研究提示，有部

分糖尿病患者尿白蛋白水平正常，但肾功能已出现下降。李红教授团队的研究也发现，近20%

正常白蛋白尿的糖尿病患者eGFR降至60ml/min以下。

2007年，美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南（NKF/KDOQI），

建议用DKD（diabetickidneydisease）取代DN（diabeticnephropathy）；2014年，美国糖

尿病协会（ADA）与NKF达成共识：DKD是指由糖尿病引起的CKD，主要包括GFR低于60

ml/min/1.73m2或尿白蛋白与肌酐比值（ACR）高于30mg/g持续＞3个月。

《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求意见稿）》对DKD的诊断具备以下

标准之一即成立：①能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除

了非DKD；②有病理学诊断的支持。

关于糖尿病肾病的筛查，2014年《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求

意见稿）》建议，首次筛查始于1型糖尿病诊断后5年和2型糖尿病诊断确立后，此后应每

年筛查糖尿病肾病。筛查指标包括：尿白蛋白排泄率（ACR/AER）、血清肌酐水平及估算肾

小球滤过率（eGFR），如有CKD需进行分期。推荐采集任意时点尿标本（清晨首次尿标本最

佳）测定ACR，如有异常，应在3个月内至少进行2~3次ACR/AER检测，需有2次以上异

常、并排除感染等其他因素，方可考虑诊断白蛋白尿。

此外，糖尿病伴肾脏损害，同时合并下列≥1项者需进行肾活检：①糖尿病病程＜10年

而有显著肾脏病变；②大量白蛋白尿无糖尿病视网膜病变；③蛋白尿急剧增多或出现肾病综

合征；④无法解释的肾功能迅速恶化；⑤有持续性镜下血尿。

糖尿病肾病的治疗策略

糖尿病肾病的治疗策略主要包括：控制蛋白质摄入、控制血糖、控制血压、纠正血脂异

常、正确使用利尿剂以及戒烟、限制食盐摄入和适当运动等。

降糖血糖控制目标为HbA1c＜7.0%，有助于预防和延缓糖尿病微血管并发症的进展。

对于伴有合并症、预期寿命有限和低血糖高危患者，HbA1c控制目标放宽至7.0%以上。但

是，需注意肾衰竭及肾性贫血对HbA1c的影响。肾病时，糖化白蛋白（GA）可能是相较于

HbA1c更能代表血糖控制和预测临床结局的指标。此外，糖尿病合并CKD时患者血糖管理

难度增大，面临降糖难、低血糖风险高和血糖监测难等问题。《2型糖尿病合并慢性肾脏病

患者口服降糖药应用原则中国专家共识（2013）》推荐的不同肾功能分期患者的口服降糖药

选择如表1所示。

表1.不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表

降压2013版《中国2型糖尿病防治指南》建议，血压控制目标为≤140/80mmHg，

≤130/80mmHg更佳。降压药物首选ACEI和ARB类药物，可联合钙通道阻滞剂、利尿剂

和β受体阻滞剂。对于难治性高血压，可考虑追加中枢α受体激动剂、α受体阻滞剂和直接

血管舒张剂。需注意的是，进展性CKD中，β受体阻滞剂的蓄积可引起心动过缓；噻嗪类利

尿剂会引起代谢相关不良反应；醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB联用时需高度警惕高血钾；

氨苯蝶啶和阿米洛利应尽量避免用于CKD患者。

降脂荟萃分析显示，他汀类药物能够显著减少蛋白尿或白蛋白尿。因此，对于CKD

合并血脂异常患者，推荐他汀类药物或他汀类药物联合依泽麦布治疗降低LDL-C，改善此类

患者的主要心血管事件风险。

糖尿病肾病的诊治展望

糖尿病终末期肾病（ESRD）难以防治，究其原因主要包括三方面：①难以预测糖尿病肾

病发生并进展至ESRD的人群；②没有明确的生物学标志物能可靠预测糖尿病肾病和ESRD

的发生发展；③近20年来，糖尿病肾病的治疗领域没有突破性进展。白蛋白尿曾被认为是

糖尿病肾病预后的标志物及进展性肾病的终点指标，但微量白蛋白尿不能敏感而特异地预测

肾病进展；大量白蛋白尿虽是肾病进展的强有力预测指标，但该阶段已难以有效逆转或阻止

ESRD发生。而且，肾病发生和进展并非一定伴随蛋白尿。

目前，糖尿病肾病的早期诊断指