门诊特殊慢性病定点医疗机构转诊备案服务指南.doc

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452036001004

门诊特殊慢性病定点

医疗机构转诊备案服务指南

XXXX年X月X日发布XXXX年X月X日实施

XXXX（发布单位全称）发布

事项编码

452036001004

适用范围

限于因定点医疗机构诊疗技术等原有无法在统筹地区内定点医疗机构治疗，需转到统筹地区外定点医疗机构门诊治疗；或已转诊（含自行转诊）到统筹地区外定点医疗机构住院治疗，出院后因同一病情需要在就医地定点医疗机构接受长期门诊治疗的参保人员。

事项类别

公共服务

设立依据

《医疗保障局关于印发基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》

受理机构

各级医保经办机构

决定机构

各级医保经办机构

办理条件

准予批准的条件：符合办理门诊特殊慢性病转诊备案条件。

不予批准的情形：不符合办理门诊特殊慢性病转诊备案条件。

其他需要说明的情形：无。

申办材料

申请人把下列申请资料（文件、物品）送交办理窗口：

序号

提交材料名称

原件/

复印件

份数

纸质/电子版

特定要求

1

医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证）

原件或复印件

1

纸质/

电子版

无

2

《基本医疗保险转统筹地区外就医证明》

原件

1

纸质

无

3

转往的就医地定点医疗机构出具的继续治疗意见（有治疗周期描述）及病历资料（已有转诊审批信息，需继续治疗的提供）

原件

1

纸质

无

办理方式

（1）窗口办理；

（2）网上申报。

（1）窗口办理：直接到各级医保经办窗口提交申请材料。

办理流程

（一）流程图

在医保经办机构申报：

申请

（即时）

受理

（即时）

审核

（即时）

决定

（即时）

结果反馈

（即时）

（二）办理程序

备案包括受理、审核、决定程序：

1.受理

2.审核

3.决定

办理时限

法定时限

20个工作日

承诺时限

即时办结

收费依据及标准

收费项目

无

收费依据

无

（三）收费标准

无

结果送达

1.现场反馈；

2.发送短信通知；

3.扫描业务受理回执单上的二维码查询；

4.自助一体机查询打印；

咨询方式

现场咨询

各级医保经办机构服务窗口

电话咨询

12345

网上咨询

各级医保部门官方网站

监督投诉渠道

现场监督投诉

各级医保经办机构服务窗口

电话监督投诉

各级医保部门监督投诉电话

网上监督投诉

各级医保部门官方网站

办理地址和时间

本地就医办理地址：各级医保经办机构服务窗口。

本地就医办理时间：各级医保经办机构服务窗口工作时间。

（二）异地就医办理地址：XX市XX区（市、县）XX路XX号XX服务大厅XX-XX号窗口

时间：周X至周X上午XX：XX-XX:XX下午XX：XX-XX:XX

办理进程和结果查询

办理进程查询方式

1.现场查询

各级医保经办机构服务窗口

2.电话查询

各级医保经办机构查询电话

3.网上查询

窗口办理的：微信扫描受理单二维码查询

网上办理的：通过原办理渠道查询

结果公开查询方式

1.现场查询

各级医保经办机构服务窗口

2.电话查询

各级医保经办机构查询电话

3.网上查询

窗口办理的：微信扫描受理单二维码查询

网上办理的：通过原办理渠道查询

授权委托书

委托人姓名：性别：身份证：电话：

受委托人姓名：性别：身份证：电话：

本人因原因，不能亲自办理相关手续，特委托作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对受委托人在办理上述事项过程中所签署的有关材料，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托有效期限：从该委托事项受理之日起至办结之日止。

委托人签名：（按手印）年 月 日

受委托人签名：（按手印）年 月日

备注：须携带受委托人身份证原件或复印件一份

基本疗险转统筹区外住院证明

姓名

险种

□城镇职工（□在职、□退休）

□城乡居民

身份证号码

参保地

□本级

□市县（市、区）

联系电话1

联系电话2

就医类别

□住院转诊□门慢转诊

转往省

（市/区）

地区

（市/州）

转往医疗机构

名称

临床诊断/门诊特殊慢性病病种

住院时填写

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