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孕期口腔健康相关知识问卷调查表

1、孕期【单选题】

○孕早期

○孕中期

○孕晚期

2、户口所在地【单选题】

○城镇

○农村

3、年龄【单选题】

○=23

○24-34

○=35

4、家庭月收入【单选题】

○5000

○5000-10000

○10000

5、受教育程度【单选题】

○初中及以下

○高中

○大学及以上

6、每天刷牙次数【单选题】

○1

○2

○=3

7、平均刷牙时间【单选题】

○=1min

○1-3min

○=3min

8、刷牙方式为【单选题】

○竖转动法

○水平颤动法

○电动牙刷

9、每晚睡前是否认真刷牙【单选题】

○是

○否

10、一般使用哪种牙膏【单选题】

○抗龋牙膏

○美白牙膏

○抗过敏牙膏

○中草药牙膏

○无所谓种类

11、牙刷更换周期【单选题】

○3月

○3-6月

○6月

12、有无其他清洁口腔的措施【多选题】

□牙线

□牙签

□漱口液

□牙间隙刷

□电动冲牙器

□其他

□无

13、两餐之间是否经常加餐【单选题】

○经常

○偶尔

○从不

14、每晚睡前是否吃零食【单选题】

○是

○否

15、您是否有吸烟室【单选题】

○是

○否

16、您是否伴有全身性疾病【单选题】

○是

○否

17、您所伴有的全身性疾病为【单选题】

○糖尿病

○高血压

○心血管疾病

○其他

18、您觉得妊娠前的口腔状况如何【单选题】

○健康无病

○轻度疾病

○重度疾病

○不清楚

19、备孕前是否会注意口腔检查【单选题】

○是

○知道但不会特别积极

○觉得不重要

20、您在孕前是否接受过专业人员的口腔保健指导【单选题】

○是

○否

21、有无孕吐【单选题】

○有

○无

22、孕吐后您会选择哪种方式清洁口腔【单选题】

○清水漱口

○漱口水漱口

○刷牙

○不做处理

23、孕前是否患有以下口腔疾病【多选题】

□有

□无

24、孕前患有何种疾病【多选题】

□龋齿

□牙周病

□智齿冠周炎

□其他

25、妊娠后是否出现病情加重【单选题】

○是

○否

○不太清楚

26、对于以上口腔疾病的处理办法【单选题】

○会找时间和医生沟通并积极配合治疗

○较严重时才会就医

○不怎么在意觉得不是大问题

27、如果孕前无口腔疾病，孕期是否出现以下口腔疾病【多选题】

□龋齿

□牙周病

□智齿冠周炎

□其他

□无

28、您认为怀孕期间能否进行口腔治疗【单选题】

○能

○不能

○不清楚

29、您认为妊娠期妇女和其他妇女发生口腔疾病概率是否相等【单选题】

○是

○否

○不清楚

30、您获得口腔健康知识的途径【多选题】

□电视

□网络

□相关医院宣传

□亲友

31、您是否有意愿获取更多专业的口腔知识【单选题】

○是

○否

32、如果有关于孕妇口腔保健知识的讲座，您愿意花时间参加吗【单选题】

○积极参加

○看情况

○觉得没意义