新疆乙类大型医用设备配置申请表、许可证信息登记表、许可证补办申请表.docxVIP

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附件1.乙类大型医用设备配置申请表

2.乙类大型医用设备配置许可证信息登记表

3.配置许可证信息变更申请表

4.配置许可证补办申请表

5.注意事项

附件1（申请单位填写）

乙类大型医用设备配置

申请表

申请单位全称（盖章）

设备名称（全称）

配置形式□新增□更新

填表人

联系电话

填报日期年月日

新疆维吾尔自治区卫生健康委制

一、申请单位基本情况

申请单位全称

法定代表人

所有制性质

举办主体

经营性质

邮政编码

申请单位地址

组织机构代码（或统一社会信用代码）

地区/市/县人口数（万人）

上年总收入（万元）

上年总支出（万元）

二、业务经营情况

评审等级

编制床位数

实际开放床位数

上年门急诊人次

上年总手术量

上年住院人数

上年住院手术量

上年肿瘤病人收治数

上年检查例数

检查阳性率

上年治疗例数

上年放射治疗患者收治数

上年肿瘤病人放射治疗例数

上年医疗收入（万元）

上年医疗支出（万元）

医疗安全情况

三、申请配置（更新）设备情况

设备全称

预购价格（万元）

资金来源

主要性能和用途

四、原设备信息（申请更新填写）

原设备名称

规格型号

配置许可证号

出厂日期

启用日期

报废原因

年检查治疗人数

开机天数

故障停机天数

五、专业技术人员相关信息

序号

姓名

专业

学历

技术职称

执业医师证号

执业注册地点

设备上岗证（能力证明）

上岗证注册服务单位

备注

六、现有乙类大型医用设备配置情况

设备名称

规格型号

购置金额（万元）

资金来源

出厂日期

启用日期

许可文件号

配置许可证号

七、可行性研究报告（详见填表说明）

（可附页）

八、申请单位签章

本人代表申请单位承诺所提供材料均真实、准确、有效。如有虚假材料，愿承担一切法律责任与后果。

法定代表人签名单位公章

年月日

九、各地（州、市）卫生健康委

意见建议：

单位公章

年月日

填表说明（此内容申请时请勿提交）

1.制式表格的结构和内容不能修改或删除，改动则申请无效。

2.“配置形式”分为新增、更新。

3.“所有制性质”分为全民、国有企业、其他。

4.“举办主体”分为自治区办、地（州、市）办、县（市、区）办、国有或集体企事业单位办。

5.“经营性质”分为非营利性、营利性。

6.“组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。

7.“评审等级”是指卫生行政主管部门核定等级，填写三级甲等、三级乙等、三级未评级、二级甲等、二级乙等、二级丙等、二级未评级。

8.“上年门急诊人次”、“上年住院人数”、“上年总手术量”、“上年肿瘤病人收治数”、“上年放射治疗患者收治数”、“上年肿瘤病人放射治疗例数”、“上年总收入”、“上年总支出”、“上年医疗收入”、“上年医疗支出”均填报上一年度数据；新建医院上述数据填写一年预计数。

9.“医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写“无”。

10.“设备名称”填写申请配置设备的中文和英文名称。

11.“资金来源”系指购置资金的来源渠道，是自有资金、全额财政、财政补助=50%、财政补助50